更新日：2024年3月29日

保険医療機関・保険薬局指定申請書の添付書類

　指定申請書には、次の「1　添付書類一覧表」に掲載している書類を添付してください。

　また、「2　社会保険及び労働保険の加入状況に係る確認票」についても、ご提出にご協力をお願いします。

1　添付書類一覧表

　対象区分に「共通」と表示している1～8の書類は、申請を行う全ての医療機関及び薬局に必要な添付書類です。
　また、機関によって添付書類が異なりますので、対象区分をご確認の上ご提出ください。

※届出の内容によって添付書類が異なりますので、ご確認の上ご提出ください。

項番	対象区分		添付書類名
1	共 通 （※）	病院の場合	使用許可証の写し
		診療所の場合	使用許可証の写し又は許可書の写し若しくは届書の写し
		国の開設する病院 又は診療所の場合	承認書の写し又は通知書の写し
		薬局の場合	許可証の写し
2	共通		開設者の履歴書
3	共通		管理者又は管理薬剤師の履歴書
4	共通		開設者及び管理者の医師若しくは歯科医師又は薬剤師の免許証の写し （注）開設者が法人で、代表者が保険医又は保険薬剤師の場合を含む。
5	共 通	土地(駐車場を含む)が 開設者所有の場合	土地登記簿謄本の写し
		土地(駐車場を含む)が 開設者所有でない場合	賃貸借契約書の写し
6	共 通	建物が開設者所有 の場合	建物登記簿謄本の写し
		建物が開設者所有 でない場合	賃貸借契約書の写し
7	共通		平面図
8	共 通	医療機関の場合	周辺図（見取り図）  （注1）敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。  （注2）近隣に保険薬局が存在する場合（予定を含む。）は、その旨及び保険薬局と保険医療機関の置かれる建物・位置を記載すること。
		薬局の場合	周辺図（見取り図） （注1）敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。 （注2）近隣に保険医療機関が存在する場合(予定を含む。)は、その旨及び保険薬局と保険医療機関の置かれる建物・位置を記載すること。 （注3）薬局の出入口が公道又はこれに準ずる道路と面していることが確認できるように記載すること。
9	法人の場合のみ		法人登記簿謄本の写し及び定款の写し
10	薬局の場合のみ		周辺写真  （注）薬局が保険医機関と公道又はこれに準ずる道路を介した往来となっていることが確認できるよう、薬局を四方から撮影すること。
11	薬局の場合のみ		保険医療機関と一体的な経営を行わないことに関する確認 （注1）以下の様式に、必要事項を記入のうえ提出すること。 （注2）詳しくは「保険薬局の指定について」をご確認ください。 　＜様式＞ 　　（Excel版：12KB） ／ （PDF版：43KB) 　＜記載例＞ 　　記載例（PDF：94KB）
12	薬局の場合のみ		保険薬局の開設に当たり、保険医療機関が公募を実施している場合には、当該保険医療機関の公募に係る資料及び保険薬局が当該公募に応じた際に提出した資料。 （注）該当がない場合は、提出不要。
13	薬局の場合のみ		保険医療機関と何らかの経済的な関係がある場合には、それに関する書類 （例）保険医療機関から駐車場を賃借しており使用料が発生している場合、その契約書等。 （注）該当がない場合は、提出不要。
14	オンライン資格確認を導入する場合のみ		オンライン資格確認の導入計画書 　＜様式＞ 　　（Excel版：27KB）／（PDF版：105KB）
15	オンライン資格確認の経過措置に該当する場合のみ		オンライン資格確認の猶予届出書 　＜様式＞ 　　（Excel版：32KB）／（PDF版：201KB）

※項番5、6及び9について
登記事項証明書は、法務局のHPからオンラインによる交付請求を行うことができます。オンライン請求は手数料が安く、平日は21時まで請求可能です。
詳細については法務局のHPをご覧ください。
https://houmukyoku.moj.go.jp/homu/static/online_syoumei_annai.html

2　社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

※社会保険及び労働保険の加入状況の確認に必要な書類のため、ご提出にご協力をお願いします。

※届出の内容によって添付書類が異なりますので、ご確認の上ご提出ください。

項番	対象区分	社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票
1	共通	＜様式＞ 　　（Word版：26KB）　／　（PDF版：60KB） （注）社会保険及び労働保険に加入されている場合は、加入の確認ができる書類の写し（保険料の領収証書等）を提出又は提示してください。 ※加入の確認ができる書類については参考様式（PDF：4MB）をご参照ください。

お問い合わせ先

　保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。