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更新日:2016年11月15日

保険医療機関・保険薬局指定申請書の添付書類

添付書類

指定申請書には、次の①の「様式」と、②の「添付書類一覧表に掲載している書類」を添付してください。


①指定申請に当たっての必要事項を掲載した様式

様式
記載例
(Excel:109KB)
記載要領
(リンク)

②添付書類一覧表
  ※対象区分に「共通」と表示している1~8の書類は、申請を行う全ての医療機関及び薬局に必要な添付書類です。
  また、機関によって添付書類が異なりますので、対象区分をご確認の上ご提出ください。

項番 対象区分 添付書類名
1 共通
(※)
病院の場合 使用許可証の写し
診療所の場合 使用許可証の写し又は許可書の写し若しくは届書の写し
国の開設する病院
又は診療所の場合
承認書の写し又は通知書の写し
薬局の場合 許可証の写し
2 共通 開設者の履歴書
3 共通 管理者又は管理薬剤師の履歴書
4 共通 開設者及び管理者の医師若しくは歯科医師又は薬剤師の免許証の写し
  (注):開設者が法人で、代表者が保険医又は保険薬剤師の場合を含む。
5 共通 土地(駐車場を含む)が
開設者所有の場合
土地登記簿謄本の写し
土地(駐車場を含む)が
開設者所有でない場合
賃貸借契約書の写し
6 共通 建物が開設者所有
の場合
建物登記簿謄本の写し
建物が開設者所有
でない場合
賃貸借契約書の写し
7 共通 平面図
8 共通
医療機関の場合
周辺図(見取り図)
  (注1):敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。
  (注2):近隣に保険薬局が存在する場合(予定を含む。)は、その旨及び
       保険薬局と保険医療機関の置かれる建物・位置を記載すること。
薬局の場合 周辺図(見取り図)
  (注1):敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。
  (注2):近隣に保険医療機関が存在する場合(予定を含む。)は、その旨及び
       保険薬局と保険医療機関の置かれる建物・位置を記載すること。
  (注3):薬局の出入口が公道又はこれに準ずる道路と面していることが確認
       できるように記載すること。
9 法人の場合のみ 法人登記簿謄本及び定款の写し
10 薬局の場合のみ 周辺写真
  (注):薬局が保険医機関と公道又はこれに準ずる道路を介した往来となって
      いることが確認できるよう、薬局を四方から撮影すること。
11 薬局の場合のみ

保険医療機関と一体的な経営を行わないことに関する確認

 (注):以下の様式に、必要事項を記入のうえ提出すること。

記載例・様式(エクセル:59KB)  記載例・様式(PDF:75KB)

12 薬局の場合のみ

保険医療機関と何らかの経済的な関係がある場合には、それに関する書類

 (例):保険医療機関から駐車場を賃借しており使用料が発生している場合、

     その契約書等。

 (注):該当がない場合は、提出不要。 

 

お問い合わせ先

保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。

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