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更新日:2013年3月28日

保険医療機関 指定変更申請書の添付書類

添付書類

指定変更申請書には、次の①の「様式」と、②の「添付書類一覧表に掲載している書類」を添付してください。


①指定変更申請に当たっての必要事項を掲載した様式

様式
記載例
(Excel:51KB)
記載要領
(リンク)

②添付書類一覧表
 ※機関によって添付書類が異なりますので、対象区分をご確認の上ご提出ください。

項番 対象区分 添付書類名
1 病院の場合 使用許可証の写し
診療所の場合 使用許可証の写し又は許可書の写し若しくは届書の写し
国の開設する病院
又は診療所の場合
承認書の写し又は通知書の写し

 

お問い合わせ先

保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。

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