更新日：2023年7月3日

記載要領（保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関　廃止・休止・再開届）

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のうち、どちらかを〇で囲んでください。生活保護法上の指定医療機関の廃止・休止・再開の届出を併せて行う場合は、生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。
• 「名称」欄には、廃止、休止又は再開する保険医療機関又は保険薬局の名称を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 「医療機関（薬局）コード」欄には、指定通知書に記載された7桁の保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• 「廃止・休止・再開の区分」欄は、該当するものを〇で囲んでください。
• 「廃止・休止・再開の時期」欄には、廃止、休止又は再開する日を記載してください。
• 「理由」欄は、廃止、休止又は再開するに至った理由を記載してください。（健康保険法第80条第7号から第9号までのいずれかに該当した場合は、該当する法律名・内容・該当年月日及び処分権者等を記載してください。）
• 「生活保護法の指定医療機関の届出関係」欄は、該当する場合、右隣のそれぞれの四角にチェックを入れてください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。）