施設基準に関する届出書

平成30年4月1日より施設基準の届出は、施設基準に係る届出書と様式等を1部提出して下さい。副本の提出は不要となりましたので、提出した届出の写しを適切に保管してください。

• 別添.施設基準に係る届出書［44KB］
• 様式1.医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類［36KB］
• 様式1-2.入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類［46KB］
• 様式1-3.夜間看護職員配置状況［19KB］
• 様式1-4.医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］
• 様式1-5.医療観察看護師夜間6対1配置加算の施設基準に係る届出書添付書類［31KB］
• 様式1-6.看護職員の負担軽減及び処遇の改善に資する体制［29KB］
• 様式1-7.入院対象者入院医学管理を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿［65KB］
• 様式1-8.やむを得ない事情における施設基準等に関する取扱いに係る届出書添付書類［23KB］
• 様式2.入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類［34KB］
• 様式3.通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類［33KB］
• 様式3-2.急性増悪包括管理料2の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］
• 様式3-3.通院対象者社会復帰体制強化加算の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］
• 様式3-4.通院対象者社会復帰体制強化を行う指定通院医療機関に勤務する従事者の名簿［65KB］
• 様式4.医療観察児童思春期精神科専門管理加算・医療観察心理支援加算・医療観察療養生活継続支援加算の施設基準に係る届出書添付書類［37KB］
• 様式4-2.医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類［36KB］
• 様式4-3.医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類［33KB］
• 様式4-4.医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類［32KB］
• 様式4-5.医療観察精神科［   ］ケアの施設基準に係る届出書添付資料［34KB］
• 様式4-6.［   ］に勤務する従事者の名簿［68KB］
• 様式4-7.医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類［31KB］
• 様式5.医療観察訪問看護基本料及び医療観察機能強化型訪問看護管理料に係る届出書(届出・変更・取消し)の添付資料［39KB］
• 様式5-2.医療観察24時間対応体制加算に係る届出書(届出・変更・取消し）［39KB］
• 様式5-3.医療観察24時間対応体制加算(基準告示第3に規定する地域等)に係る届出書(届出・変更・取消し）［42KB］
• 様式6.医療観察デイ・ケア等　疾患別診療計画［32KB］
• 施設基準に係る辞退届［29KB］

• 別添施設基準に係る届出書［44KB］
• 様式1.入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類［34KB］
• 様式1-2.入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類［13KB］
• 様式2.入院対象者入院医学管理を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿［46KB］
• 様式3.通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類［14KB］
• 様式3-2.医療観察児童思春期精神科専門管理加算の施設基準に係る届出書添付書類［14KB］
• 様式4.医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類［13KB］
• 様式4-2.医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類［13KB］
• 様式5.医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類［14KB］
• 様式6.医療観察精神科［   ］ケアの施設基準に係る届出書添付資料［15KB］
• 様式7.［   ］に勤務する従事者の名簿［49KB］
• 様式8.通院対象者社会復帰体制強化加算の施設基準に係る届出添付資料［13KB］
• 様式9.通院対象者社会復帰体制強化を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿［49KB］
• 様式10.医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類［13KB］
• 様式11.医療観察訪問看護基本料に係る届出書(届出・変更・取消し)の添付資料［35KB］
• 様式12.医療観察24時間対応体制加算に係る届出書(届出・変更・取消し）［33KB］
• 様式13.医療観察24時間対応体制加算(基準告示第3に規定する地域等)に係る届出書(届出・変更・取消し）［31KB］
• 様式14.医療観察デイ・ケア等疾患別等診療計画［29KB］
• 施設基準に係る辞退届［29KB］