更新日：2024年5月23日

施設基準に関する届出書

平成30年4月1日より施設基準の届出は、施設基準に係る届出書と様式等を1部提出して下さい。副本の提出は不要となりましたので、提出した届出の写しを適切に保管してください。

• 別添施設基準に係る届出書（ワード：36KB）
• 様式1.入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：35KB）
• 様式1-2.入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：13KB）
• 様式2.入院対象者入院医学管理を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿（ワード：45KB）
• 様式3.通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：14KB）
• 様式3-2.医療観察児童思春期精神科専門管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：14KB）
• 様式4.医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：13KB）
• 様式4-2.医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：13KB）
• 様式5.医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：13KB）
• 様式6.医療観察精神科［   ］ケアの施設基準に係る届出書添付資料（ワード：14KB）
• 様式7.［   ］に勤務する従事者の名簿（ワード：48KB）
• 様式8通院対象者社会復帰体制強化加算の施設基準に係る届出添付資料（ワード：13KB）
• 様式9.通院対象者社会復帰体制強化を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿（ワード：48KB）
• 様式10.医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：13KB）
• 様式11.医療観察訪問看護基本料に係る届出書(届出・変更・取消し)の添付資料（ワード：37KB）
• 様式12.医療観察24時間対応体制加算に係る届出書(届出・変更・取消し)（ワード：36KB)（令和6年5月診療分まで）
• 様式12.医療観察24時間対応体制加算に係る届出書(届出・変更・取消し）(ワード：29KB)（令和6年6月診療分から)
• 様式13.医療観察24時間対応体制加算(基準告示第3に規定する地域等)に係る届出書(届出・変更・取消し)（ワード：40KB）(令和6年5月診療分まで）
• 様式13.医療観察24時間対応体制加算(基準告示第3に規定する地域等)に係る届出書(届出・変更・取消し）(ワード：27KB)（令和6年6月診療分から)
• 様式14.医療観察デイ・ケア等疾患別等診療計画（ワード：31KB）
• 施設基準に係る辞退届（ワード：33KB）