【添付書類等】保険医療機関・保険薬局指定申請書関係

1. 病院にあっては使用許可証、診療所にあっては、使用許可証又は許可書若しくは届書、国の開設する病院又は診療所にあっては承認書又は通知書、薬局にあっては許可証のそれぞれの写し
2. 病院又は診療所にあっては保険医（管理者を除く。）、薬局にあっては保険薬剤師（管理薬剤師を除く。）の氏名及び保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載した書類
3. 2.に掲げる者以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類
4. 病院又は療養病床を有する診療所にあっては、看護師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの数を記載した書類
5. その他指定の適格性等を確認するために必要な書類

（1）病院、診療所
　　ア．診療時間
　　注：保険医療機関の指定後に予定している診療日及び診療時間について、通常週（年末年始、国民の祝日などがない週）の状況が分かるように記載すること。
　　イ．社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（PDF版）[60.1KB]  （ワード版）[45.5KB]
　　※詳しくは、「新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」をご覧ください。

（2）薬局
　　ア．開局時間
　　注：保険薬局の指定後に予定している開局日及び開局時間について、通常週（年末年始、国民の祝日などがない週）の状況が分かるように記載すること。
　　イ．法人登記簿謄本の写（法人の場合のみ）（※）
　　ウ．保険薬局指定申請書添付書類（PDF版）[91.2KB] （エクセル版）[15.1KB]
　　エ．土地建物登記簿謄本又は賃貸借契約書の写
　　オ．周辺図
　　注：近隣の医療機関の位置が分かるように記載すること。
　　カ．平面図
　　注1）敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。（薬局の置かれる建物は分かるようにしておくこと。）
　　注2）敷地内の建物に医療機関が存在する場合（予定を含む。）は、その旨を記載すること。
　　注3）薬局の出入口が公道又はこれに準ずる道路と面しているか確認できるよう記載すること。
　　キ．同一建物内のテナント名が分かる書類（雑居ビル等に薬局を開設する場合のみ）
　　ク．社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（PDF版）[60.1KB] （ワード版）[45.5KB]
　　※詳しくは、「新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」をご覧ください。

　6．専ら往診・在宅訪問診療を行う診療所における指定申請書添付書類（在宅医療のみを実施する無床診療所の場合のみ）
　　（Excel版）[17.7KB]　（PDF版）[99.6KB]
　  詳しくは「在宅医療のみを実施する医療機関に係る保険医療機関の指定について」に記載しておりますので、在宅医療のみを実施する保険医療機関の指定申請を行われる場合は必ずご覧ください。
　
　7．オンライン資格確認の導入計画書
　　（Excel版）[27.1KB]　（PDF版）[105KB]
　※オンライン資格確認の経過措置に該当するやむを得ない事情がある場合には、提出不要です。

• 連絡票、指定希望日登録票（PDF）[71.9KB]
• 連絡票、指定希望日登録票（ワード）[36.5KB]