更新日：2024年4月9日

返還金同意書等作成支援ツールについて

• 診療報酬等の返還手続きに必要となる「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」、「返還集計表」について、『返還金同意書等作成支援ツール』の様式を使用することにより簡易に作成することができます。

※作成にあたって、「返還同意書等作成支援ツール操作説明書」をご確認の上、作成願います。

• 支援ツールはWEB上から直接開かず、一度ファイルを保存したうえでご利用ください。
• 動作確認を行っておりますが、全てのパソコン等での動作を保証するものではありません。お使いの機器等の状況によりましては、ご使用になれない場合があります。  

様式等	ダウンロード
返還金同意書等作成支援ツールver1.08 （エクセル：3,411KB)
返還金同意書等作成支援ツール操作説明書 （PDF：1,563KB)
提出時の確認事項 （PDF：94KB)

使用上の注意

• 保険者番号、公費負担者番号を入力しても、名称が自動的に表示されない場合は、手入力にてご対応ください。

提出いただくもの

・帳票出力処理にて作成された以下のシートを、片面印刷のうえご提出願います。
 「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」
また、支援ツールにて作成した場合は、印刷した返還金同意書等と合わせて、作成したエクセルデータについても提出願います。

・エクセルデータの提出については、次の（1）又は（2）の方法で提出をお願いいたします。
（1）当局のメールアドレスにデータを添付し、提出する。
　宛先メールアドレス：　hk-henkankin@mhlw.go.jp
（2）CD-R、DVD-R等の電子媒体にデータを保存し、提出する。

提出時の確認事項

□　開設者氏名に誤りがないか。
※開設者が法人の場合は法人名を、個人の場合は氏名を入力してください。
□　返還方法の選択に誤りがないか。
※診療（調剤）報酬を債権譲渡している場合は、診療（調剤）報酬からの控除ができないため、「直接」を選択してください。
□　返還データに入力誤りがないか。
※受診者氏名、性別、生年月日、診療（対象）年月、入外区分、保険者番号、公費負担番号、給付割合など
□　後期高齢者医療に係る令和4年10月診療分以降の給付割合に誤りがないか。
※令和4年10月診療分から後期高齢者医療一般の給付割合は、所得により8割又は9割となっています。
□　作成したエクセルデータをメールに添付し提出する場合は、宛先のメールアドレスに誤りがないか。
□　作成したエクセルデータをCD-R、DVD-R等の電子媒体で提出する場合は、当該媒体にデータが保存されているか。
□　作成したエクセルデータをメール又はCD-R、DVD-R等の電子媒体で提出するほか、併せて紙媒体（返還同意書、保険者別返還金額一覧表、返還内訳書）を送付しているか。