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更新日:2023年3月1日

返還金同意書等作成支援ツールについて

  • 診療報酬等の返還手続きに必要となる「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」、「返還集計表」について、『返還金同意書等作成支援ツール』の様式を使用することにより簡易に作成することができます。
※作成にあたって、「返還同意書等作成支援ツール操作説明書」をご確認の上、作成願います。
  • 返還方法については、次の2種類から選択することが可能です。

(1)「控除」を選択した場合は、今後支払われる診療(調剤)報酬から返還金が控除されます
(※診療(調剤)報酬を債権譲渡している場合は、診療(調剤)報酬からの控除ができないため、(2)の「直接」を選択してください。

(2)「直接」を選択した場合は、該当する各保険者から返還金が直接請求されます。

  • 支援ツールはWEB上から直接開かず、一度ファイルを保存したうえでご利用ください。
  • 動作確認を行っておりますが、全てのパソコン等での動作を保証するものではありません。お使いの機器等の状況によりましては、ご使用になれない場合があります。  
様式等 ダウンロード

返還金同意書等作成支援ツールver1.04
 
    

返還金同意書等作成支援ツール操作説明書
 
       

提出時の確認事項
 
   

使用上の注意

  • 保険者番号、公費負担者番号を入力しても、名称が自動的に表示されない場合は、手入力にてご対応ください。

提出いただくもの

帳票出力処理にて作成された以下のシートを、片面印刷のうえご提出願います。
 「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」
また、支援ツールにて作成した場合は、印刷した返還金同意書等と合わせて、作成したエクセルデータについても提出願います。

エクセルデータの提出については、次の(1)から(3)のいずれかの方法で提出をお願いいたします。
(1)「返還同意書等作成支援ツール」のメール送信フォームを利用し、データをメールで提出する。(注:Outlook以外のメールを使用する場合は除く)
※詳細については、「返還同意書等作成支援ツール操作説明書」の「4-2 データのメール送信(Outlook)」を参照のこと。
(2)当局のメールアドレスにデータを添付し、提出する。
宛先メールアドレス: hk-henkankin@mhlw.go.jp
(3)CD-R、DVD-R等の電子媒体にデータを保存し、提出する。

提出時の確認事項

□ 開設者氏名に誤りがないか。
※開設者が法人の場合は法人名を、個人の場合は氏名を入力してください。
□ 返還方法の選択に誤りがないか。
※診療(調剤)報酬を債権譲渡している場合は、診療(調剤)報酬からの控除ができないため、「直接」を選択してください。
□ 返還データに入力誤りがないか。
※受診者氏名、性別、生年月日、診療(対象)年月、入外区分、保険者番号、公費負担番号、給付割合など
□ 後期高齢者医療に係る令和4年10月診療分以降の給付割合に誤りがないか。
※令和4年10月診療分から後期高齢者医療一般の給付割合は、所得により8割又は9割となっています。
□ 作成したエクセルデータをメールに添付し提出する場合は、宛先のメールアドレスに誤りがないか。
□ 作成したエクセルデータをCD-R、DVD-R等の電子媒体で提出する場合は、当該媒体にデータが保存されているか。
□ 作成したエクセルデータをメール又はCD-R、DVD-R等の電子媒体で提出するほか、併せて紙媒体(返還同意書、保険者別返還金額一覧表、返還内訳書)を送付しているか。

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お問い合わせ

 調査課

〒060-0807 北海道札幌市北区北7条西2丁目15番1号 野村不動産札幌ビル2階

電話番号:011-796-5159

受付時間:月曜日から金曜日の8時30分から17時15分まで(祝祭日及び12月29日から1月3日までを除く)
※12時00分から13時00分までの間は、担当職員が不在にしている場合がありますので、可能な限り12時00分から13時00分までの間を避けてご連絡をお願いいたします。