訪問看護ステーション等の変更・基準等に関する届出

訪問看護事業変更届

（ワード：44KB）

（PDF：96KB）

（ワード：36KB）

（PDF：72KB）

• 訪問看護ステーションの名称・所在地に変更があったとき

＜添付書類＞

• なし

• 出張所（サテライト）に変更があった場合も届け出てく ださい。
• 所在地変更に伴い、電話番号も変更になる場合は、電話番号の変更も併せて記載してください。

• 訪問看護ステーションの管理者の変更（交代）、氏名・住所に変更があったとき

＜添付書類＞

• 管理者の変更（交代）の場合は、看護師等の免許証の写し

＜留意事項＞

• 管理者が病気休暇等で不在となる場合で、管理者の代理を置く場合も、届け出てください。
• 管理者以外の職員の変更については、届出は必要ありません。

（ワード：44KB）

• 申請者（法人等の開設者）の名称・主たる所在地に変更があったとき
• 申請者（法人等の開設者）の代表者の氏名・住所に変更があったとき

＜添付書類＞

• 変更後の定款・寄附行為・条例の写し

• 申請者（法人等の開設者）の定款・寄付行為・条例等に変更があったとき

＜添付書類＞

• 変更後の定款・寄附行為・条例の写し

• 申請者（法人等の開設者）が他の訪問看護ステーション、病院、診療所又は介護老人保健施設の開設者である場合は、その概要（名称・所在地・事業内容等の変更・廃止等）に変更があったとき

＜添付書類＞

• 変更後の介護老人保健施設の概要（廃止の場合は必要ありません。）

• 運営規程に変更があったとき

＜添付書類＞

• 変更後の運営規程

• 訪問看護ステーションを廃止・休止もしくは再開したとき

＜添付書類＞

• なし

• 精神科訪問看護基本療養費

別紙
様式1
（ワード：47KB）

別紙
様式1（PDF：274KB）

＜添付書類＞

• 精神科訪問看護に関する研修を修了している者については、研修を修了したことが確認できる文書

（訪看23）  

（訪看25）

• 24時間対応体制加算  
• 特別管理加算

別紙
様式2（ワード：54KB）

別紙
様式2（PDF：269KB）

＜留意事項＞ 

• 「基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域」に所在する訪問看護ステーション又は業務継続計画を策定した上で自然災害等の発生に備えた地域の相互支援ネットワークに参画しているステーションにおいて、2つの訪問看護ステーションが連携し要件を満たす場合の届出は、「別紙様式3」を用いること
• 「特別管理加算」単独の届出は、認められないこと

（訪看23） 

（訪看25）

• 24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域又は地域の相互支援ネットワークに参画している場合）  
• 特別管理加算 

別紙
様式3（ワード：59KB）

別紙
様式3（PDF：269KB）

＜留意事項＞

• 「基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域」に所在する訪問看護ステーション又は業務継続計画を策定した上で自然災害等の発生に備えた地域の相互支援ネットワークに参画している訪問看護ステーションにおいて、2つの訪問看護ステーションが連携し要件を満たす場合の届出は、「別紙様式3」を用いること
• 「別紙様式3」を提出する訪問看護ステーションにおいて、「特別管理加算」を届け出る場合は、「別紙様式2」を用いること
• 「特別管理加算」単独の届出は、認められないこと

• 訪問看護基本療養費の注2及び注4に規定する専門の研修を受けた看護師 

別紙
様式4（ワード：42KB）

別紙
様式4（PDF：256KB）

＜添付書類＞

• 「緩和ケア」、「褥瘡ケア」又は「人工肛門ケア及び人工膀胱ケア」の専門研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）

（訪看27） 

（訪看28）

• 精神科複数回訪問加算  
• 精神科重症患者支援管理連携加算

別紙
様式5（ワード：36KB）

別紙
様式5（PDF：275KB）

＜留意事項＞

• 「精神科複数回訪問加算」を届け出る場合は、「24時間対応体制加算」を届け出ている必要がある。

＜添付書類＞

• 「精神科訪問看護基本療養費」を届け出ている場合は、その届出時に通知された受理通知が付された副本のコピー
• 「24時間対応体制加算」を届け出ている場合は、その届出時に通知された受理通知が付された副本のコピー
• 「24時間対応体制加算」を届け出ていない場合であって、「精神科重症患者支援管理連携加算」を届け出る場合は、連携する保険医療機関が24 時間の往診又は精神科訪問看護・指導を行うことができる体制であることが確認できる文書

（訪看29） 

（訪看30） 

（訪看31）

• 機能強化型訪問看護管理療養費1
• 機能強化型訪問看護管理療養費2
• 機能強化型訪問看護管理療養費3

別紙
様式6（ワード：134KB）

別紙
様式6（PDF：251KB）

※令和4年度診療報酬改定に伴う基準の変更あり。
　令和4年3月31日において機能強化型訪問看護管理療養費1又は2の届出を行っている場合、令和4年9月30日までは、「人材育成のための研修等」及び「訪問看護に関する情報提供又は相談」の基準を満たしているものとみなすが、令和4年10月1日以降も当該療養費を算定する場合は、届出が必要となる。
 

＜留意事項＞

• 機能強化型訪問看護管理療養費1、2、3を届け出る場合は、「24時間対応体制加算」を届け出ている必要がある

• 専門管理加算

• 「緩和ケア」「褥瘡ケア」「人工肛門ケア及び人工膀胱ケア」又は「特定行為」の専門研修を修了したことが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）

• 遠隔死亡診断補助加算

• 情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を修了したことが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）