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北海道厚生局 > 申請等手続 > 訪問看護ステーション等の変更・基準等に関する届出について

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更新日：2021年6月22日

訪問看護ステーション等の変更・基準等に関する届出

指定訪問看護事業者等に係る各種届出様式等を掲載しています（健康保険法）。
「行政手続きに係る押印を不要とする取扱いについて（保発0201第3号）」により、様式第1及び様式第2等への押印が不要となりました。
北海道厚生局（医療課審査係）へ届け出てください。
介護保険法の指定等に関することは、所管する各地方公共団体へお問い合わせください。

1．指定の申請について

介護保険法の規定による指定居宅サービス事業者等（訪問看護事業を行う者のうち、厚生労働省令で定める基準に該当するものに限る。）の指定があったときは、健康保険法の指定があったものとみなされます（別段の申出があったときを除く。）。
介護保険法の指定等に関することは、所管する各地方公共団体へお問い合わせください。
なお、訪問看護ステーションの基準に係る届出は、別途必要（※）になりますので、ご注意ください。

（※）届出が必要な項目については、下記「3．訪問看護ステーションの基準の届出について」をご参照ください。

2．変更・休廃止等の届出について

次の項目に変更等があったときは、10日以内に届け出てください。
介護保険法の指定等の変更等に関することは、所管する各地方公共団体へお問い合わせください。

項目	届出が必要な様式名	様式ダウンロード
1～6	訪問看護事業変更届	（ワード：44KB）		（PDF：96KB）
7	訪問看護事業の休止・廃止・再開届	（ワード：36KB）		（PDF：72KB）

項目	変更等が必要な場合	添付書類／留意事項	（参考）記載例	届出の根拠
1	訪問看護ステーションの名称・所在地に変更があったとき	＜添付書類＞なし＜留意事項＞出張所（サテライト）に変更があった場合も届け出てください。	（ワード：44KB）	法第93条
2	訪問看護ステーションの管理者の変更（交代）、氏名・住所に変更があったとき	＜添付書類＞管理者の変更（交代）の場合は、看護師等の免許証の写し＜留意事項＞管理者が病気休暇等で不在となる場合で、管理者の代理を置く場合も、届け出てください。管理者以外の職員の変更については、届出は必要ありません。	（ワード：44KB）	規則第77条
3	申請者（法人等の開設者）の名称・主たる所在地に変更があったとき申請者（法人等の開設者）の代表者の氏名・住所に変更があったとき	＜添付書類＞変更後の定款・寄附行為・条例の写し	（ワード：44KB）	規則第77条
4	申請者（法人等の開設者）の定款・寄付行為・条例等に変更があったとき	＜添付書類＞変更後の定款・寄附行為・条例の写し	（ワード：44KB）	規則第77条
5	申請者（法人等の開設者）が他の訪問看護ステーション、病院、診療所又は介護老人保健施設の開設者である場合は、その概要（名称・所在地・事業内容等の変更・廃止等）に変更があったとき	＜添付書類＞変更後の介護老人保健施設の概要（廃止の場合は必要ありません。）	（ワード：44KB）	規則第77条
6	運営規程に変更があったとき	＜添付書類＞変更後の運営規程	（ワード：44KB）	規則第77条
7	訪問看護ステーションを廃止・休止もしくは再開したとき	＜添付書類＞なし	－	法第93条

「届出の根拠」欄の、「法」は健康保険法、「規則」は健康保険法施行規則の略。

3．訪問看護ステーションの基準の届出について

当該届出に係る算定に当たっては、各月の月末までに受理したものはその翌月から、月の最初の開庁日に受理した場合は、当該月の1日から当該療養費を算定することができます。
北海道厚生局（医療課審査係）へ1通を提出してください。
　※　副本の提出は不要です。

項目	受理番号	基準名	別紙様式1～6 ダウンロード	添付書類／留意事項
1	（訪看10）	精神科訪問看護基本療養費	別紙様式1 （ワード：48KB）	別紙様式1（PDF：276KB）	＜添付書類＞精神科訪問看護に関する研修を修了している者については、研修を修了したことが確認できる文書
2-1	（訪看23）（訪看25）	24時間対応体制加算特別管理加算	別紙様式2（ワード：56KB）	別紙様式2（PDF：276KB）	＜留意事項＞「基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域」に所在する訪問看護ステーションにおいて、2つの訪問看護ステーションが連携し要件を満たす場合の届出は、「別紙様式3」を用いること「特別管理加算」単独の届出は、認められないこと
2-2	（訪看23）（訪看25）	24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域）特別管理加算	別紙様式3（ワード：60KB）別紙様式2（ワード：56KB）	別紙様式3（PDF：276KB）別紙様式2（PDF：276KB）	＜留意事項＞「基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域」に所在する訪問看護ステーションにおいて、2つの訪問看護ステーションが連携し要件を満たす場合の届出は、「別紙様式3」を用いること「別紙様式3」を提出する訪問看護ステーションにおいて、「特別管理加算」を届け出る場合は、「別紙様式2」を用いること「特別管理加算」単独の届出は、認められないこと
3	（訪看26）	訪問看護基本療養費の注2及び注4に規定する専門の研修を受けた看護師	別紙様式4（ワード：44KB）	別紙様式4（PDF：256KB）	＜添付書類＞「緩和ケア」、「褥瘡ケア」又は「人工肛門ケア及び人工膀胱ケア」の専門研修を修了したことが確認できる文書
4	（訪看27）（訪看28）	精神科複数回訪問加算精神科重症患者支援管理連携加算	別紙様式5（ワード：20KB）	別紙様式5（PDF：284KB）	＜留意事項＞「精神科複数回訪問加算」を届け出る場合は、「24時間対応体制加算」を届け出ている必要がある。＜添付書類＞「精神科訪問看護基本療養費」を届け出ている場合は、その届出時に通知された受理通知が付された副本のコピー「24時間対応体制加算」を届け出ている場合は、その届出時に通知された受理通知が付された副本のコピー「24時間対応体制加算」を届け出ていない場合であって、「精神科重症患者支援管理連携加算」を届け出る場合は、連携する保険医療機関が24 時間の往診又は精神科訪問看護・指導を行うことができる体制であることが確認できる文書
5	（訪看29）（訪看30）（訪看31）	機能強化型訪問看護管理療養費1 機能強化型訪問看護管理療養費2 機能強化型訪問看護管理療養費3	別紙様式6（ワード：36KB）	別紙様式6（PDF：268KB）	※令和2年度診療報酬改定に伴う基準の変更あり。　令和2年3月31日において当該療養費の届出を行っている場合、令和3年9月30日までは、「看護職員の割合」の基準を満たしているものとみなすが、令和3年10月1日以降も当該療養費を算定する場合は、届出が必要となる。＜留意事項＞機能強化型訪問看護管理療養費1、2、3を届け出る場合は、「24時間対応体制加算」を届け出ている必要がある

項目

受理番号

基準名

別紙様式1～6

ダウンロード

添付書類／留意事項

（訪看10）

精神科訪問看護基本療養費

別紙
様式1
（ワード：48KB）

別紙
様式1（PDF：276KB）

＜添付書類＞

精神科訪問看護に関する研修を修了している者については、研修を修了したことが確認できる文書

2-1

（訪看23）

（訪看25）

24時間対応体制加算
特別管理加算

別紙
様式2（ワード：56KB）

別紙
様式2（PDF：276KB）

＜留意事項＞

「基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域」に所在する訪問看護ステーションにおいて、2つの訪問看護ステーションが連携し要件を満たす場合の届出は、「別紙様式3」を用いること
「特別管理加算」単独の届出は、認められないこと

2-2

（訪看23）

（訪看25）

24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域）
特別管理加算

＜留意事項＞

「基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域」に所在する訪問看護ステーションにおいて、2つの訪問看護ステーションが連携し要件を満たす場合の届出は、「別紙様式3」を用いること
「別紙様式3」を提出する訪問看護ステーションにおいて、「特別管理加算」を届け出る場合は、「別紙様式2」を用いること
「特別管理加算」単独の届出は、認められないこと

（訪看26）

訪問看護基本療養費の注2及び注4に規定する専門の研修を受けた看護師

別紙
様式4（ワード：44KB）

別紙
様式4（PDF：256KB）

＜添付書類＞

「緩和ケア」、「褥瘡ケア」又は「人工肛門ケア及び人工膀胱ケア」の専門研修を修了したことが確認できる文書

（訪看27）

（訪看28）

精神科複数回訪問加算
精神科重症患者支援管理連携加算

別紙
様式5（ワード：20KB）

別紙
様式5（PDF：284KB）

＜留意事項＞

「精神科複数回訪問加算」を届け出る場合は、「24時間対応体制加算」を届け出ている必要がある。

＜添付書類＞

「精神科訪問看護基本療養費」を届け出ている場合は、その届出時に通知された受理通知が付された副本のコピー
「24時間対応体制加算」を届け出ている場合は、その届出時に通知された受理通知が付された副本のコピー
「24時間対応体制加算」を届け出ていない場合であって、「精神科重症患者支援管理連携加算」を届け出る場合は、連携する保険医療機関が24 時間の往診又は精神科訪問看護・指導を行うことができる体制であることが確認できる文書

（訪看29）

（訪看30）

（訪看31）