更新日：2025年1月20日

保険医療機関・保険薬局の指定申請

手続概要	病院、診療所又は薬局が公的医療保険の適用を受ける診療や調剤を行うためには、あらかじめ開設者は地方厚生（支）局長による保険医療機関又は保険薬局の指定を受ける必要があります。その時に申請する手続です。また、指定申請書の受付の際に社会保険及び労働保険への加入状況の確認をさせていただきます。ご理解とご協力をお願いします。
手続根拠	健康保険法第65条1項保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する省令第3条
手続対象者	保険医療機関又は保険薬局の指定を受けようとする者
提出時期	保険医療機関又は保険薬局の指定を受けようとするとき
手数料	無
審査基準	健康保険法第65条第3項及び第4項の規定のとおり
標準処理期間	特になし
不服申立方法	特になし
提出方法	提出先窓口に提出するか、郵送してください。なお、更新以外の申請は、できるだけ窓口に提出をお願いします。
手続きの流れ	リンク
様式	保険医療機関・保険薬局指定申請書
記載要領	記載例（様式11）（PDF）記載例（様式1-3）（PDF）（生活保護の申請を同時に行う場合）標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを選択してください。（1）病院・診療所・薬局欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）（2）管理者・管理薬剤師欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名を記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。（3）欄の診療科名が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。（4）開設者欄は、医師、歯科医師等の中から該当するいずれかを選択してください。なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。（5）欄及び（6）欄については、それぞれ有無を選択してください。ただし、（6）欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。なお、（5）及び（6）欄にて「有」を選択した場合は、（5）欄については、指定欠格事由に該当する法律名、内容、該当年月日及び処分権者等を、（6）欄については、勧告年月日を記載してください。（7）欄の病床種別ごとの病床数等欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。印の欄は、記載しないでください。開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
添付書類	リンク

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