更新日：2024年12月24日
酸素の購入価格の届出
| 情報一覧 | 届出概要 |
|---|---|
| 様式 | |
| 添付書類 | なし（ただし、離島等における特別な事情がある場合は、その理由を記載した書面を添付してください。） |
| 記載例 | |
| 連絡先 | 所在地・連絡先 |
届出書の記載要領
次のことに注意して入力してください。
- 「酸素の購入価格に関する届出書」は、酸素の購入実績がある保険医療機関のみ提出していただくことになります。
まったく酸素の使用がなく、酸素の購入実績がない保険医療機関については提出不要です。 - 届出書の1欄（前年1月～12月）に該当がない場合であっても、2欄（前々年以前、または当該年1月）に該当がある場合は、直近の購入価格を記載の上、提出する必要があります。
- 大型ボンベとは、ボンベ1本当たり通常7,000リットル又は6,000リットル用のボンベをいい、3,000リットルを超えるものです。
小型ボンベとは、ボンベ1本当たり通常1,500リットル又は500リットル用のボンベをいい、3,000リットル以下のものです。 - 酸素の容積は、ボンベの場合は圧縮されていますので、35℃1気圧で換算した容積を、液化酸素の場合は、気体にした容積になりますので、お間違いのないようにしてください。なお、ご不明の点がありましたら、貴保険医療機関の酸素の購入業者に確認のうえ記入してください。
- 各欄の酸素の購入価格は、1銭未満の端数を四捨五入して記載してください。（計算誤りのないようご確認のうえ提出してください。）
- 「3 その他」欄の購入業者名及び種類を必ず記載してください。
- 今回の提出によるリットルあたりの購入単価は、届出書提出年度の次年度の診療報酬請求に対応する価格になります。（ただし上限あり。）レセコン等の酸素価格の変更処理もお願いします。
- 診療報酬請求における酸素の購入単価は、購入価格にもよりますが、価格（リットル）の上限が決まっています。単価が下表の金額を超える場合は、この金額を上限として診療報酬請求における酸素の価格を算出します。
- 離島等以外の地域に所在する保険医療機関の場合
定置式液化酸素貯槽
（CE）可搬式液化酸素容器
（LGC）大型ボンベ
（3,000リットルを超えるもの）小型ボンベ
（3,000リットル以下のもの）0.19円／リットル 0.32円／リットル 0.42円／リットル 2.36円／リットル - 離島等に所在する保険医療機関の場合
定置式液化酸素貯槽
（CE）可搬式液化酸素容器
（LGC）大型ボンベ
（3,000リットルを超えるもの）小型ボンベ
（3,000リットル以下のもの）0.29円／リットル 0.47円／リットル 0.63円／リットル 3.15円／リットル
- 離島等以外の地域に所在する保険医療機関の場合
- 離島等とは、以下の地域をいいます。（関東信越厚生局管内に適用される部分を抜粋）
- 離島振興法（昭和28年法律第72号）第2条第1項の規定により離島振興対策実施地域として指定された離島の地域
- 小笠原諸島振興開発特別措置法（昭和44 年法律第79 号）第4条第1項に規定する小笠原諸島の地域
- 過疎地域自立促進特別措置法（平成12年法律第15号）第2条第1項に規定する過疎地域（過疎地域自立促進特別措置法第33条第1項に該当の過疎地域を除く）
- 豪雪地帯対策特別措置法（昭和37年法律第73号）第2条第2項の規定により特別豪雪地帯として指定された地域
- 貴保険医療機関の所在地が離島等に該当する場合は、届出書の「離島等」チェックボックスにチェックを入れてください。
- 離島等における特別な事情とは、酸素の搬入において船舶による搬入時間が多くの時間を要する場合や、酸素製造工場又は医療用酸素充填所から著しく遠距離であるため通常の価格では購入が困難な場合等です。
- 今回届け出た酸素の購入単価は、審査支払機関及び各保険者にも情報提供しますのでご承知おきください。
- 申請先地方厚生（支）局は、保険医療機関等が所在する都県を管轄する地方厚生（支）局名を記載してください。
- 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）・代表者の職氏名・主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
提出先及びお問い合わせ先
- 提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所（埼玉県にあっては指導監査課）になります。
