保険外併用療養費の報告

保険外併用療養費の報告に関する様式を掲載しています。
届出は、保険医療機関又は保険薬局が所在する府県を管轄する事務所（大阪府にあっては指導監査課）に1通を提出してください。

通知	「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について（通知）（令和6年3月27日保医発0327第10号）
届出先	事務所・指導監査課の所在地・連絡先

様式番号	名称	様式
1	特別の療養環境の提供の実施（変更）報告書（入院医療に係るもの）	別紙様式1（ワード：28KB）別紙様式1（PDF：80KB）
1-2	特別の療養環境の提供の実施（変更）報告書（外来医療に係るもの）	別紙様式1-2（ワード：17KB）別紙様式1-2（PDF：57KB）
2	病床数が200床以上の病院等について受けた初診・再診の実施（変更）報告書	別紙様式2（ワード：29KB）別紙様式2（PDF：59KB）
3	予約に基づく診察の実施（変更）報告書	別紙様式3（ワード：18KB）別紙様式3（PDF：63KB）
4	保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察の実施（変更）報告書	別紙様式4（ワード：33KB）別紙様式4（PDF：53KB）
5	金属床による総義歯の提供の実施（変更）報告書	別紙様式5（ワード：31KB）別紙様式5（PDF：65KB）
6	医薬品の治験に係る実施（変更）報告書	別紙様式6（ワード：35KB）別紙様式6（PDF：73KB）
6の2	医薬品の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書）	別紙様式6の2（ワード：32KB）別紙様式6の2（PDF：57KB）
7	う蝕に罹患している患者の指導管理の実施（変更）報告書	別紙様式7（ワード：29KB）別紙様式7（PDF：54KB）
8	医療機器の治験に係る実施（変更）報告書	別紙様式8（ワード：35KB）別紙様式8（PDF：75KB）
8の2	医療機器の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書）	別紙様式8の2（ワード：32KB）別紙様式8の2（PDF：56KB）
9	医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品の投与の実施（変更）報告書	別紙様式9（ワード：36KB）別紙様式9（PDF：42KB）
10	180日を超える入院の実施（変更）報告書	別紙様式10（ワード：35KB）別紙様式10（PDF：47KB）
11	薬価基準に収載されている医薬品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与の実施（変更）報告書	別紙様式11（ワード：31KB）別紙様式11（PDF：60KB）
12	医薬品医療機器等法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用等の実施（変更）報告書	別紙様式12（ワード：35KB）別紙様式12（PDF：69KB）
12の2	医療機器の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る使用目的等と異なる使用目的等に係る使用の実施（変更）報告書	別紙様式12の2（ワード：33KB）別紙様式12の2（PDF：71KB）
13	医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施（変更）報告書	別紙様式13（ワード：25KB）別紙様式13（PDF：75KB）
14	前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給の実施（変更）報告書	別紙様式14（ワード：30KB）別紙様式14（PDF：54KB）
15	再生医療等製品の治験に係る実施（変更）報告書	別紙様式15（ワード：26KB）別紙様式15（PDF：75KB）
15の2	再生医療等製品の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に限る報告書）	別紙様式15の2（ワード：31KB）別紙様式15の2（PDF：85KB）
16	医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた再生医療等製品の使用等の実施（変更）報告書	別紙様式16（ワード：32KB）別紙様式16（PDF：66KB）
17	再生医療等製品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る効能等と異なる効能等に係る使用の実施（変更）報告書	別紙様式17（ワード：32KB）別紙様式17（PDF：70KB）
18	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建術に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給の実施（変更）報告書	別紙様式18（ワード：24KB）別紙様式18（PDF：44KB）
19	医薬品医療機器等法に基づく承認(第1段階承認)を受けたプログラム医療機器の使用等の実施(変更)報告書	別紙様式19（ワード：23KB）別紙様式19（PDF：76KB）
20	保険適用されていない範囲における使用等に係る有効性に関する使用成績を踏まえた再評価を目指すプログラム医療機器の使用等の実施(変更)報告書	別紙様式20（ワード：23KB）別紙様式20（PDF：78KB）
21	主として患者が操作等を行うプログラム医療機器であって、保険適用期間の終了後において患者の希望に基づき使用することが適当と認められるものの使用の実施(変更)報告書	別紙様式21（ワード：23KB）別紙様式21（PDF：60KB）
22	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用(診療報酬の算定方法に掲げる療養としての使用を除く。)の実施(変更)報告書	別紙様式22（ワード：23KB）別紙様式22（PDF：54KB）
23	医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施(変更)報告書	別紙様式23（ワード：21KB）別紙様式23（PDF：50KB）

お問い合わせ

お問い合わせは、各府県事務所等の連絡先へお願いします。

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様式番号	名称	様式
1	特別の療養環境の提供の実施（変更）報告書（入院医療に係るもの）	別紙様式1（ワード：28KB）別紙様式1（PDF：80KB）
1-2	特別の療養環境の提供の実施（変更）報告書（外来医療に係るもの）	別紙様式1-2（ワード：17KB）別紙様式1-2（PDF：57KB）
2	病床数が200床以上の病院等について受けた初診・再診の実施（変更）報告書	別紙様式2（ワード：29KB）別紙様式2（PDF：59KB）
3	予約に基づく診察の実施（変更）報告書	別紙様式3（ワード：18KB）別紙様式3（PDF：63KB）
4	保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察の実施（変更）報告書	別紙様式4（ワード：33KB）別紙様式4（PDF：53KB）
5	金属床による総義歯の提供の実施（変更）報告書	別紙様式5（ワード：31KB）別紙様式5（PDF：65KB）
6	医薬品の治験に係る実施（変更）報告書	別紙様式6（ワード：35KB）別紙様式6（PDF：73KB）
6の2	医薬品の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書）	別紙様式6の2（ワード：32KB）別紙様式6の2（PDF：57KB）
7	う蝕に罹患している患者の指導管理の実施（変更）報告書	別紙様式7（ワード：29KB）別紙様式7（PDF：54KB）
8	医療機器の治験に係る実施（変更）報告書	別紙様式8（ワード：35KB）別紙様式8（PDF：75KB）
8の2	医療機器の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書）	別紙様式8の2（ワード：32KB）別紙様式8の2（PDF：56KB）
9	医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品の投与の実施（変更）報告書	別紙様式9（ワード：36KB）別紙様式9（PDF：42KB）
10	180日を超える入院の実施（変更）報告書	別紙様式10（ワード：35KB）別紙様式10（PDF：47KB）
11	薬価基準に収載されている医薬品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与の実施（変更）報告書	別紙様式11（ワード：31KB）別紙様式11（PDF：60KB）
12	医薬品医療機器等法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用等の実施（変更）報告書	別紙様式12（ワード：35KB）別紙様式12（PDF：69KB）
12の2	医療機器の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る使用目的等と異なる使用目的等に係る使用の実施（変更）報告書	別紙様式12の2（ワード：33KB）別紙様式12の2（PDF：71KB）
13	医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施（変更）報告書	別紙様式13（ワード：25KB）別紙様式13（PDF：75KB）
14	前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給の実施（変更）報告書	別紙様式14（ワード：30KB）別紙様式14（PDF：54KB）
15	再生医療等製品の治験に係る実施（変更）報告書	別紙様式15（ワード：26KB）別紙様式15（PDF：75KB）
15の2	再生医療等製品の治験に係る実施（変更）報告書（患者から特別の料金を徴収する場合に限る報告書）	別紙様式15の2（ワード：31KB）別紙様式15の2（PDF：85KB）
16	医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた再生医療等製品の使用等の実施（変更）報告書	別紙様式16（ワード：32KB）別紙様式16（PDF：66KB）
17	再生医療等製品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る効能等と異なる効能等に係る使用の実施（変更）報告書	別紙様式17（ワード：32KB）別紙様式17（PDF：70KB）
18	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建術に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給の実施（変更）報告書	別紙様式18（ワード：24KB）別紙様式18（PDF：44KB）
19	医薬品医療機器等法に基づく承認(第1段階承認)を受けたプログラム医療機器の使用等の実施(変更)報告書	別紙様式19（ワード：23KB）別紙様式19（PDF：76KB）
20	保険適用されていない範囲における使用等に係る有効性に関する使用成績を踏まえた再評価を目指すプログラム医療機器の使用等の実施(変更)報告書	別紙様式20（ワード：23KB）別紙様式20（PDF：78KB）
21	主として患者が操作等を行うプログラム医療機器であって、保険適用期間の終了後において患者の希望に基づき使用することが適当と認められるものの使用の実施(変更)報告書	別紙様式21（ワード：23KB）別紙様式21（PDF：60KB）
22	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用(診療報酬の算定方法に掲げる療養としての使用を除く。)の実施(変更)報告書	別紙様式22（ワード：23KB）別紙様式22（PDF：54KB）
23	医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施(変更)報告書	別紙様式23（ワード：21KB）別紙様式23（PDF：50KB）