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更新日:2021年2月9日

【添付書類等】保険医療機関指定申請書関係

添付書類

  1. 絡票、指定希望日記載票【ワード版:35KBPDF版:57KB

    指定申請に関する連絡先、指定希望日等について必ず記載願います。

  2. 病院にあっては使用許可証、診療所にあっては、使用許可証又は許可書若しくは届書、国の開設する病院又は診療所にあっては承認書又は通知書のそれぞれの写し
  3. 病院又は診療所にあっては保険医(管理者を除く。)の氏名及び保険医の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載した書類
  4. 3.に掲げる者以外の医師及び歯科医師のそれぞれの数を記載した書類
  5. 病院又は療養病床を有する診療所にあっては、看護師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの数を記載した書類
  6. その他指定の適格性等を確認するために必要な書類

 ア.診療日及び診療時間

 注1:保険医療機関の指定後に予定している診療日及び診療時間について、通常週(年末年始、祝日がない週)の状況が分かるよう記載すること。

 注2:上記注1とは別に年末年始における診療日及び診療時間についても記載すること。

 イ.開設者、管理者、保険医の免許証の写

 ウ.管理者が他所に勤務している場合の退職(予定)証明書又は承諾書

 :複数管理の場合を除く。なお、その場合、複数管理に係る許可証の写を添付すること。

 エ.法人登記簿謄本の写(法人の場合のみ)(※)

 オ.使用又は賃貸借契約書等の写(土地又は建物が自己所有で無い場合のみ)

 カ.周辺図

 :近隣の保険薬局の位置が分かるように記載すること。

 キ.平面図

 注1:敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。(医療機関・薬局の置かれる建物・位置が分かるようにしておくこと。)

 注2:敷地内の建物に保険薬局が存在する場合(予定を含む)は、その旨及び保険薬局の置かれる建物・位置を記載すること。

7.ら往診・在宅訪問診療を行う診療所における指定申請書添付書類(在宅医療のみを実施する医療機関の場合のみ)【ワード版:19KBPDF版:144KB

しくは、「在宅医療のみを実施する医療機関に係る保険医療機関の指定について」に記載しておりますので、在宅医療のみを実施する保険医療機関の指定申請を行われる場合は必ずご覧ください

8.オンライン資格確認の導入に係る受付番号情報提供依頼書兼回答書(診療開始月からオンライン資格確認の導入を希望する医療機関のみ(遡及指定除く))【エクセル版:17KBPDF版:157KB
詳しくは、「オンライン資格確認の導入について」をご覧ください。
 

3~6のアの添付書類については、指定申請者において必要事項を記載した書類を準備されるか、近畿厚生局において同様な内容を記載できるようまとめた様式(PDF版)(PDF:63KB)ワード版)(ワード:46KB)を用いて提出願います。

 

(※)6エについて
登記事項証明書は、法務局のHPからオンラインによる交付請求を行うことができます。オンライン請求は手数料が安く平日は21時まで請求可能です。
詳細については法務局のHPをご覧ください。
http://houmukyoku.moj.go.jp/homu/static/online_syoumei_annai.html


 

【その他】

 1.会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票ワード版:35KBPDF版:59KB

近畿厚生局では、新規指定申請時に社会保険及び労働保険の加入状況を確認しており、上記添付書類と併せて、「社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票」の提出をお願いしています

(※)社会保険及び労働保険へ既に加入されている場合は、「社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票」に社会保険の事業所整理記号及び労働保険番号を記載していただくか、下記のいずれかの書類(様式は参考様式をご参照ください)の写しの添付又はご提示をお願いいたします。

【社会保険(厚生年金保険・健康保険)】

  • 保険料の領収証書
  • 社会保険料納入証明書
  • 社会保険料納入確認書
  • 健康保険・厚生年金保険資格取得確認および標準報酬決定通知書
  • 健康保険・厚生年金保険適用通知書

【労働保険(労働者災害補償保険・雇用保険)】

  • 労働保険概算・確定保険料申告書
  • 納付書・領収証書
  • 保険関係成立届

【参考】

【加入要件等についてのお問い合わせ先】

加入要件等に関するお問い合わせは下記にお願いします。

社会保険(厚生年金保険・健康保険):日本年金機構地域部(PDF:148KB)

労働保険:都道府県労働局(PDF:251KB)

(※)社会保険及び労働保険への加入が、保険医療機関等の指定の要件ではありません。
 

【留意事項】
・診療報酬・調剤報酬を算定するにあたり、別途、「施設基準」の届出が必要な場合があります。

 

お問い合わせ

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