病院にあっては使用許可証、診療所にあっては使用許可証又は許可書若しくは届書、国の開設する病院又は診療所にあっては承認書又は通知書のそれぞれの写し
病院又は診療所にあっては保険医（管理者を除く。）の氏名及び保険医の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載した書類
上記以外の医師及び歯科医師のそれぞれの数を記載した書類
病院又は療養病床を有する診療所にあっては、看護師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの数を記載した書類
その他指定の適格性等を確認するために必要な書類
- ア. 診療日及び診療時間 注1：通常週（年末年始、祝日がない週）の状況が分かるよう記載すること。注2：上記注1とは別に年末年始における診療日及び診療時間についても記載すること。
- イ. 開設者、管理者、保険医の免許証の写し
- ウ. 使用又は賃貸借契約書等の写し（土地又は建物が自己所有で無い場合のみ）
- エ. 周辺図 注：近隣の保険薬局の位置が分かるように記載すること。
- オ. 平面図 注1：敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。（医療機関・薬局の置かれる建物・位置が分かるようにしておくこと）注2：敷地内の建物に保険薬局が存在する場合（予定を含む）は、その旨及び保険薬局の置かれる建物・位置を記載すること。

3．【その他】社会保険及び労働保険の加入状況について

※新規指定申請時に「加入状況の確認」を行っています。
上記添付書類と併せて、以下の「確認票」の提出をお願いいたします。
（※社会保険及び労働保険への加入が、保険医療機関等の指定の要件ではありません。）

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（Word）［26KB］

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（PDF）［59KB］

✅ 既に加入されている場合のお手続き

「確認票」に事業所整理記号や労働保険番号を記載していただくか、以下のいずれかの書類の写しを添付（またはご提示）してください。
（様式は参考様式をご参照ください）

【社会保険】（厚生年金・健康保険）

保険料の領収証書
社会保険料納入証明書
社会保険料納入確認書
資格取得確認および標準報酬決定通知書
適用通知書

🏢 お問合せ先：日本年金機構

【労働保険】（労災・雇用保険）

労働保険概算・確定保険料申告書
納付書・領収証書
保険関係成立届

🏢 お問合せ先：都道府県労働局（PDF）

💡 留意事項

診療報酬・調剤報酬を算定するにあたり、別途、「施設基準」の届出が必要な場合があります。

📞 お問い合わせ

お問い合わせは、各府県事務所等の連絡先へお願いします。

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