【添付書類等】保険薬局指定申請書関係

　ア.開局日及び開局時間

　注1：保険薬局の指定後に予定している開局日及び開局時間について、通常週（年末年始、祝日がない週）の状況が分かるように記載すること。

　注2：上記注1とは別に年末年始における開局日及び開局時間についても記載すること。

　イ.開設者、管理薬剤師、保険薬剤師の免許証の写

　ウ.管理薬剤師が他所に勤務している場合の退職（予定）証明書

　エ.法人登記簿謄本の写（法人の場合のみ）（※）

　オ.使用又は賃貸借契約書等の写（土地又は建物が自己所有で無い場合のみ）

　カ.周辺図

　注：近隣の保険医療機関の位置が分かるように記載すること。

　キ.平面図

　注1：敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。（医療機関・薬局の置かれる建物・位置が分かるようにしておくこと。）

　注2：敷地内の建物に保険医療機関が存在する場合（予定を含む。）は、その旨及び保険医療機関の置かれる建物・位置を記載すること。

　注3：薬局の出入口が公道又はこれに準ずる道路と面しているか確認できるよう記載すること。

　ク.同一建物内のテナント名が分かる書類（雑居ビル等に薬局を開設する場合のみ）

　ケ.写真

　注：薬局の両隣が写り、薬局が保険医療機関と公道又はこれに準ずる道路を介した往来となっていることが確認できるよう撮影すること。

6.保険薬局の指定申請に係る確認書類【エクセル版：13KB・PDF版：81KB】

詳しくは、「保険薬局の指定について」をご覧ください。

 

7.オンライン資格確認の導入計画書(令和6年4月の新規指定分から追加）
【エクセル版：28KB・PDF版：106KB】
オンライン資格確認の経過措置に該当するやむを得ない事情がある場合には、オンライン資格確認の導入計画書に代えてオンライン資格確認導入の猶予届出書【エクセル版：40KB・PDF版：205KB】の提出が必要です。
詳しくは、「オンライン資格確認の導入について」をご覧ください。

 

 1.社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票【ワード版：35KB・PDF版：59KB】