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令和8年4月1日
【添付書類等】保険薬局指定申請書関係
1．所定の様式（ダウンロードして作成するもの）
📌 保険薬局指定申請書 添付書類（氏名、開局日等）
「2 ご自身で準備いただく書類」のうち、2から4のア（保険薬剤師の氏名、開局日など）について、こちらの様式を利用して提出することができます。
📌 保険薬局指定申請書 添付書類（保険医療機関との一体的な経営に当たらないことを確認するための書類）
▶ 「保険薬局の指定について」詳しく見る📌 オンライン資格確認の導入計画書・猶予届出書
※令和6年4月の新規指定分から追加されました。
オンライン資格確認の経過措置に該当するやむを得ない事情がある場合には、導入計画書に代えて「猶予届出書」の提出が必要です。
📌 【該当薬局のみ】保険薬局内でのオンライン診療受診施設設置に係る書類
無医地区又は準無医地区に所在する保険薬局が、オンライン診療受診施設と一体的な構造をなし、又は一体的な経営を行うとき。
2．ご自身で準備いただく書類（写しなど）
- 開局許可証の写し
- 保険薬剤師（管理薬剤師を除く。）の氏名及び登録の記号及び番号を記載した書類
- 上記以外の薬剤師の数を記載した書類
- その他指定の適格性等を確認するために必要な書類
- ア. 開局日及び開局時間 注1：保険薬局の指定後に予定している開局日及び開局時間について、通常週（年末年始、祝日がない週）の状況が分かるように記載すること。 注2：上記注1とは別に年末年始における開局日及び開局時間についても記載すること。
- イ. 開設者、管理薬剤師、保険薬剤師の免許証の写し
- ウ. 使用又は賃貸借契約書等の写し（土地又は建物が自己所有で無い場合のみ）
- エ. 周辺図 注：近隣の保険医療機関の位置が分かるように記載すること。
- オ. 平面図 注1：敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。（医療機関・薬局の置かれる建物・位置が分かるようにしておくこと。） 注2：敷地内の建物に保険医療機関が存在する場合（予定を含む。）は、その旨及び保険医療機関の置かれる建物・位置を記載すること。 注3：薬局の出入口が公道又はこれに準ずる道路と面しているか確認できるよう記載すること。
- カ. 同一建物内のテナント名が分かる書類（雑居ビル等に薬局を開設する場合のみ）
- キ. 写真 注：薬局の両隣が写り、薬局が保険医療機関と公道又はこれに準ずる道路を介した往来となっていることが確認できるよう撮影すること。
3．【その他】社会保険及び労働保険の加入状況について
※新規指定申請時に「加入状況の確認」を行っています。
上記添付書類と併せて、以下の「確認票」の提出をお願いいたします。
（※社会保険及び労働保険への加入が、保険薬局の指定の要件ではありません。）
上記添付書類と併せて、以下の「確認票」の提出をお願いいたします。
（※社会保険及び労働保険への加入が、保険薬局の指定の要件ではありません。）
💡 留意事項
診療報酬・調剤報酬を算定するにあたり、別途、「施設基準」の届出が必要な場合があります。
📞 お問い合わせ
お問い合わせは、各府県事務所等の連絡先へお願いします。
