更新日：2013年3月18日

保険医療機関・保険薬局指定通知書再交付申請書

申請書の記載要領

次のことに注意して入力してください。

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のうち、いずれか1つを選択してください。
• 病院・診療所・薬局欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 再交付申請の理由については、該当する項目を選択してください。
• 申請先地方厚生（支）局は、保険医療機関等が所在する都道府県を管轄する地方厚生（支）局名を記載してください。
• 医療機関（薬局）コードには、各地方社会保険事務局又は各地方厚生（支）局より払出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）

お問い合わせ

• お問い合わせは、各府県事務所等の連絡先へお願いします。