保険医療機関指定変更申請書

・（1）の病院・診療所欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）

・（2）の欄については、有無を選択してください。

　　なお、（2）欄にて「有」を選択した場合は、勧告年月日を記載してください。

・※印の欄は、記載しないでください。

・申請先地方厚生（支）局は、保険医療機関が所在する都道府県を管轄する地方厚生（支）局名を記載してください。

・開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）