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令和8年4月1日
保険医療機関・保険薬局指定申請書
📝 申請書の記載要領
指定申請書（見本）
💡 記載にあたっては下記の事項にご注意ください。
- 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを選択してください。
- 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。 （※氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
- ※印の欄は、記載しないでください。
1
「病院・診療所・薬局」欄
該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）なお、併せて郵便番号を記載してください。
2
「管理者・管理薬剤師」欄
該当する項目を選択のうえ、氏名を記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
3
「健康保険法第70条の2第1項に掲げる保険医療機関の管理者の要件」欄
管理者の要件の詳細についてはこちらのページ（厚生労働省ホームページ）よりご確認ください。満たしている場合は□にチェックを行ってください。
4
「診療科名」欄
診療科名が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
5
「開設者」欄
医師、歯科医師等の中から該当するいずれかを選択してください。なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
6～8
「各種法令への該当」欄
それぞれ有無を選択してください。ただし、（7）欄は、病院又は療養病床を有する診療所に限り、（8）欄は無床診療所に限り記載してください。
なお、「有」を選択した場合の追記内容は以下の通りです。
- （6）について：該当する法律名、内容、該当年月日、処分権者等について記載してください。
- （7）について：勧告年月日を記載してください。
- （8）について：要請又は勧告に従っているかどうかを□にチェックしてください。
9
「指定に係る病床種別ごとの病床数等」欄
病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。
10～12
「生活保護法の指定医療機関の申請等」欄
該当する場合はそれぞれの□にチェックしてください。
📞 お問い合わせ
お問い合わせは、各府県事務所等の連絡先へお願いします。
