更新日：2013年3月18日

保険医療機関・保険薬局指定申請書

申請書の記載要領

次のことに注意して入力してください。

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを選択してください。
• （1）病院・診療所・薬局欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）なお、任意記載ではありますが、郵便番号を記載してください。
• （2）管理者・管理薬剤師欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名を記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
• （3）診療科名が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
• （4）開設者欄は、医師、歯科医師等の中から該当するいずれかを選択してください。
  なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
• （5）及び（6）欄については、それぞれ有無を選択してください。ただし、（6）欄は、病院又は療養病床を有する診療所に限り記載してください。なお、（5）及び（6）欄にて「有」を選択した場合は、（5）については、該当する法律名、内容、該当年月日、処分権者等について記載してください。（6）については、勧告年月日を記載してください。
• （7）の病床種別ごとの病床数等欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。
• ※印の欄は、記載しないでください。
• 申請先地方厚生（支）局は、保険医療機関等が所在する都道府県を管轄する地方厚生（支）局名を記載してください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）

お問い合わせ

• お問い合わせは、各府県事務所等の連絡先へお願いします。