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2026年4月22日
施設基準に係る届出書
お知らせ
- 各施設基準の届出において必要な様式を提出してください。
- いずれの施設基準についても『施設基準に係る届出書』を提出してください。
- 各様式において『添付すること』と記載している資料を提出してください。
施設基準に係る届出書
| 様式の名称 | 様式 |
|---|---|
| 施設基準に係る届出書 | 別添様式［44KB］ |
2．各種様式
| 様式の名称 | 様式 |
|---|---|
| 医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式1［36KB］ |
| 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式1－2［46KB］ |
| 夜間看護職員配置状況 | 様式1ー3［19KB］ |
| 医療観察法病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式1－4［32KB］ |
| 医療観察看護師夜間6対1配置加算の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式1ー5［31KB］ |
| 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 | 様式1ー6［29KB］ |
| 入院対象者入院医学管理を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿 | 様式1ー7［65KB］ |
| やむを得ない事情における施設基準等に関する取扱いに係る届出書添付書類 | 様式1ー8［24KB］ |
| 入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式2［35KB］ |
| 通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式3［33KB］ |
| 急性増悪包括管理料2の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式3ー2［32KB］ |
| 通院対象者社会復帰体制強化加算の施設基準に係る届出書添付資料 | 様式3ー3［32KB］ |
| 通院対象者社会復帰体制強化を行う指定通院医療機関に勤務する従事者の名簿 | 様式3ー4［68KB］ |
| 医療観察児童思春期精神科専門管理加算・医療観察心理支援加算・医療観察療養生活継続支援加算の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式4［37KB］ |
| 医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付資料 | 様式4ー2［36KB］ |
| 医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式4ー3［33KB］ |
| 医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式4ー4［32KB］ |
| 医療観察精神科［ ］ケアの施設基準に係る届出書添付資料 | 様式4ー5［34KB］ |
| ［ ］に勤務する従事者の名簿 | 様式4ー6［68KB］ |
| 医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式4ー7［31KB］ |
| 医療観察訪問看護基本料及び医療観察機能強化型訪問看護管理料に係る届出書（届出・変更・取消し）の添付書類 | 様式5（ワード：45KB）［39KB］ |
| 医療観察24時間対応体制加算に係る届出書（届出・変更・取消し） | 様式5ー2［39KB］ |
| 医療観察24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域又は医療を提供しているが医療資源の少ない地域又は地域の相互支援ネットワークに参画している場合）に係る届出書（届出・変更・取消し） | 様式5ー3［42KB］ |
| 医療観察デイ・ケア等 疾患別等診療計画 | 様式6［32KB］ |
問い合わせ
このページに関するお問い合わせ先
九州厚生局健康福祉部医事課
- 住所
- 福岡市博多区博多駅東2-10-7 福岡第二合同庁舎2F
- 電話番号
- 092-472-2366
- ファックス
- 092-472-2308
