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2024年12月9日
施設基準に係る届出書
お知らせ
- 各施設基準の届出において必要な様式を提出してください。
- いずれの施設基準についても『施設基準に係る届出書』を提出してください。
- 各様式において『添付すること』と記載している資料を提出してください。
施設基準に係る届出書
| 様式の名称 | 様式 |
|---|---|
| 施設基準に係る届出書 | 別添様式（ワード：33KB） |
2．各種様式
| 様式の名称 | 様式 |
|---|---|
| 通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式3（ワード：33KB） |
| 医療観察児童思春期精神科専門管理加算の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式3－2（ワード：34KB） |
| 医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付資料 | 様式4（ワード：33KB） |
| 医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式4－2（ワード：33KB） |
| 医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式5（ワード：33KB） |
| 医療観察精神科［ ］ケアの施設基準に係る届出書添付資料 | 様式6（ワード：34KB） |
| ［ ］に勤務する従事者の名簿 | 様式7（ワード：69KB） |
| 通院対象者社会復帰体制加算の施設基準に係る届出書添付資料 | 様式8（ワード：32KB） |
| 通院対象者社会復帰体制強化を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿 | 様式9（ワード：69KB） |
| 医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式10（ワード：32KB） |
| 医療観察訪問看護基本料に係る届出書（届出・変更・取消し）の添付資料 | 様式11（ワード：38KB） |
| 医療観察24時間対応体制加算に係る届出書（届出・変更・取消し） | 様式12（ワード：30KB） |
|
医療観察24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域等）に係る届出書 （届出・変更・取消し） |
様式13（ワード：30KB） |
| 医療観察デイ・ケア等疾患別等診療計画 | 様式14（ワード：32KB） |
問い合わせ
このページに関するお問い合わせ先
九州厚生局健康福祉部医事課
- 住所
- 福岡市博多区博多駅東2-10-7 福岡第二合同庁舎2F
- 電話番号
- 092-472-2366
- ファックス
- 092-472-2308
