保険医療機関・保険薬局 指定辞退申出書の添付書類

　指定辞退申出書には、次の「添付書類一覧表」に掲載している書類を添付してください。

項番	添付書類名
1	保険医療機関又は保険薬局の指定通知書 （注）辞退日後に送付すること。また、指定通知書を紛失した場合は紛失届を提出すること。

  　指定通知書を紛失したため指定通知書を添付できない場合は、上記添付書類に加え、以下の様式に必要事項を記入の上ご提出ください。
 

〇様式

保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届（Excel版：20KB）

保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届（PDF版：28KB）

　※記載例及び記載要領については、「保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届の記載要領」をご参照ください。

　保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。