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2023年9月22日
保険医療機関・保険薬局 指定辞退申出書の添付書類
指定辞退申出書には、次の「添付書類一覧表」に掲載している書類を添付してください。
添付書類一覧表
項番 | 添付書類名 |
1 |
保険医療機関又は保険薬局の指定通知書 (注)辞退日後に送付すること。また、指定通知書を紛失した場合は紛失届を提出すること。 |
保険医療機関又は保険薬局の指定通知書を紛失している場合
〇様式 |
保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届(Excel版:20KB) |
保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届(PDF版:28KB) |
※記載例及び記載要領については、「保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届の記載要領」をご参照ください。