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2023年9月22日
保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届の記載要領
●手続内容:指定通知書を紛失し、各手続を行う際に指定通知書を添付できない場合
(注)この様式は、指定通知書を紛失したため、保険医療機関等の各変更手続きを行う際に、指定通知書を添付できない場合に使用していただくものです。
記載要領
保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届(記載例)(PDF:54KB) |
次のことに注意して記載してください。
- 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを〇で囲んでください。
- 「医療機関(薬局)コード」には、各地方厚生(支)局より払い出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
- 「名称」の欄には、開設許可証等に記載されている保険医療機関又は保険薬局の名称を記載してください。
- 「紛失の理由」の欄は、紛失した理由を簡潔に記載してください。
- 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合は、名称(法人名、機関名)・代表者の職氏名・主たる事務所の所在地を必ず記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。