保険医・保険薬剤師 届出事項変更（該当）届の添付書類

届出事項変更（該当）届（※死亡、失そうの宣告）には、次の「添付書類一覧表」に掲載している書類を添付してください。

 

項番	添付書類名
1	保険医又は保険薬剤師の登録票 　（注）登録票を紛失した場合は紛失届を提出すること。
2	死亡診断書の写し又は戸籍抄本

 

　登録票を紛失したため指定通知書を添付できない場合は、上記添付書類に加え、以下の様式に必要事項を記入の上ご提出ください。
 

〇様式

「保険医・保険薬剤師 登録票紛失届」（Excel版：48KB）

「保険医・保険薬剤師 登録票紛失届」（PDF版：38KB）

　
　※記載例及び記載要領については、「保険医・保険薬剤師 登録票紛失届の記載要領」をご参照ください。 保険医又は保険薬剤師が勤務している保険医療機関又は保険薬局が所在する県（勤務していない場合は住所地の県）を管轄する九州厚生局事務所等（福岡県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。