無床診療所（医科）の報告書一覧

報告書は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（福岡県にあっては指導監査課）へ郵送により提出してください。

作成にあたっては、留意事項や各様式の記入上の注意をご確認ください。併せて、ページ下部の【参考】、【FAQ】のご確認もお願いいたします。

提出先・問い合わせ先	事務所・指導監査課の所在地・連絡先

報告書様式一括ダウンロード	令和6年度無床診療所（医科）の報告書様式（PDF：2MB）

番号	報告書
1	施設基準の届出の確認について（PDF：112KB）　←必ずお読みください！
2	留意事項（PDF：176KB）　←必ずお読みください！
3	（別添1）施設基準の届出の確認について（報告）（診療所）（エクセル：22KB）
4	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-2）（エクセル：28KB）
5	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12）（エクセル：19KB）
6	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15）（エクセル：14KB）
7	摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16）（エクセル：73KB）
8	通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に規定する施設基準に係る報告書（別紙様式21）（エクセル：30KB）
9	疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22）（エクセル：23KB）
10	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（8月報告）（別紙様式23）（エクセル：37KB）
11	情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（別紙様式25）（エクセル：18KB）
12	医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書（別紙様式29）（エクセル：12KB）
13	プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式30）（エクセル：15KB）
14	プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式31）（エクセル：14KB）
15	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式32）（エクセル：12KB）
16	糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7）（ワード：35KB）
17	生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2）（ワード：22KB）
18	ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2）（ワード：45KB）
19	在宅療養支援診療所・病院に係る報告書（様式11の3）（エクセル：47KB）
20	在宅支援連携体制に係る報告書（様式11の4）（エクセル：36KB）
21	在宅療養実績加算に係る報告書（様式11の5）（エクセル：35KB）
22	在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8）（ワード：22KB）
23	精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2）（ワード：21KB）
24	保険外併用療養費（エクセル：13KB）