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更新日:2024年11月18日
届出先 | 事務所・指導監査課の所在地・連絡先 |
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番 | 申出項目 | 必要な様式 | 添付書類 | |||||||||||||||||||||
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様式 | ||||||||||||||||||||||||
1 | はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師が受領委任の取扱いを受けようとするとき | ・確約書【様式第1号】 ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)【様式第2号】 ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)【様式第2号の2】 |
・(保健所に提出した)施術所開設届又は施術所変更届の副本の写し ※施術管理者が出張専門施術者の場合は、出張施術業務開始届の写し ・免許証の写し(勤務する施術者を含む) ・施術管理者選任等証明(施術管理者と開設者が異なる場合のみ) 【開設者が個人の場合:様式第1号の2、開設者が法人の場合:様式第1号の3】 ・勤務形態確認票【様式第2号の3】(複数の施術所で施術管理者として申出する場合又は出張専門施術者が施術所で勤務する場合のみ) ・住民票(施術管理者が出張専門施術者の場合のみ) ・施術管理者研修修了証の写し ・実務経験期間証明書の写し ※受領委任を取扱う施術管理者の要件の特例に係る添付書類については、こちらをご参照ください。 |
〔様式〕 ・様式第1号 (Word版:24KB)/(PDF版:52KB) 【記載例】(PDF:127KB) ・様式第2号 (Excel:版18KB)/(PDF版:61KB) 【記載例】(PDF:138KB) ・様式第2号の2 (Excel版:14KB)/(PDF版:41KB) 【記載例】(PDF:45KB) 〔添付書類〕 ・様式第1号の2 (Word版:25KB)/(PDF版:59KB) 【記載例】(PDF:113KB) ・様式第1号の3 (Word版:26KB)/(PDF版:61KB) 【記載例】(PDF:120KB) ・様式第2号の3 (Excel版:18KB)/(PDF版:39KB) 【記載例】(PDF:70KB) ・実務経験証明書(経験者と勤務あり) (Excel版:32KB)/(PDF版:53KB) 【記載例】(PDF:104KB) ・実務経験証明書(経験者と勤務なし) (Excel版:32KB)/(PDF版:53KB) 【記載例】(PDF:107KB) |
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2 | 施術所の名称、連絡先等又は開設者の名前、連絡先等が変更になった場合 | ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等【様式第4号】 | ・保健所に提出した施術所変更届の写し | ・様式第4号 (Word版:21KB)/(PDF版:56KB) 【記載例】(PDF:116KB) |
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3 | 施術管理者の氏名が変更になった場合 | ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等【様式第4号】 | ・保健所に提出した施術所変更届の写し ・氏名変更後の免許証の写し |
・様式第4号 (Word版:21KB)/(PDF版:56KB) 【記載例】(PDF:116KB) |
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4 | 施術所を廃止する場合、受領委任の取扱いを辞退する場合 | ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等【様式第4号】 | ・保健所に提出した施術所廃止届の写し(施術所の廃止の場合のみ) ・住民票等の死亡が確認できる書類(施術管理者が死亡した場合のみ) |
・様式第4号 (Word版:21KB)/(PDF版:56KB) 【記載例】(PDF:116KB) |
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5 | 施術管理者以外の勤務する施術者の採用・退職があった場合 | ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)【様式第2号の2】 ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等【様式第4号】 |
・保健所に提出した施術所変更届の写し ・免許証の写し(勤務施術者の採用の場合のみ) |
〔様式〕 ・様式第2号の2 (Excel版:14KB)/(PDF版:41KB) 【記載例】(PDF:45KB) ・様式第4号 (Word版:21KB)/(PDF版:56KB) 【記載例】(PDF:116KB) |
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6 | (施術管理者でない)施術所の開設者が変更になった場合 | ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等【様式第4号】 | ・保健所に提出した施術所開設届及び廃止届の写し(法人の代表者が変更した場合は保健所への届出に代えて変更となった登記事項証明書等を添付) ・施術管理者選任等証明(施術管理者と開設者が異なる場合のみ)【開設者が個人の場合:様式第1号の2、開設者が法人の場合:様式第1号の3】 |
〔様式〕 ・様式第4号 (Word版:21KB)/(PDF版:56KB) 【記載例】(PDF:116KB) 〔添付書類〕 ・様式第1号の2 (Word版:25KB)/(PDF版:59KB) 【記載例】(PDF:113KB) ・様式第1号の3 (Word版:26KB)/(PDF版:61KB) 【記載例】(PDF:120KB) |
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7 | 受領委任の取扱いを行う業務(施術)の種類に変更があった場合(施術管理者の追加がない場合) ※ 施術管理者の追加がある場合は新たに上記1の手続きが必要となります。 |
・確約書【様式第1号】(業務の種類が追加される場合) ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)【様式第2号の2】(勤務する施術者を追加する場合) ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等【様式第4号】 |
・保健所に提出した施術所変更届の写し ・施術管理者選任等証明(業務の種類が追加される場合で、施術管理者と開設者が異なる場合のみ)【開設者が個人の場合:様式第1号の2、開設者が法人の場合:様式第1号の3】 ・施術管理者研修修了証の写し ・実務経験期間証明書の写し |
〔様式〕 ・様式第1号 (Word版:24KB)/(PDF版:52KB) 【記載例】(PDF:127KB) ・様式第2号の2 (Excel版:14KB)/(PDF版:41KB) 【記載例】(PDF:45KB) ・様式第4号 (Word版:21KB)/(PDF版:56KB) 【記載例】(PDF:116KB) 〔添付書類〕 ・様式第1号の2 (Word版:25KB)/(PDF版:59KB) 【記載例】(PDF:113KB) ・様式第1号の3 ( Word版:26KB)/(PDF版:61KB) 【記載例】(PDF:120KB) ・実務経験証明書(経験者と勤務あり) (Excel版:32KB)/(PDF版:53KB) 【記載例】(PDF:104KB) ・実務経験証明書(経験者と勤務なし) (Excel版:32KB)/(PDF版:53KB) 【記載例】(PDF:107KB) |
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8 | 施術管理者(出張専門施術者)の住所が変更になった場合 | ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等【様式第4号】 | ・住民票 | ・様式第4号 (Word版:21KB)/(PDF版:56KB) 【記載例】(PDF:116KB) |
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9 | 施術管理者(出張専門施術者)が別の申出で勤務する施術者として採用された場合 | ・療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等【様式第4号】 | ・勤務形態確認票【様式第2号の3】 | 〔様式〕 ・様式第4号 (Word版:21KB)/(PDF版:56KB) 【記載例】(PDF:116KB) 〔添付書類〕 ・様式第2号の3 (Excel版:18KB)/(PDF版:39KB) 【記載例】(PDF:70KB) |
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10 | 施術管理者が変更になった場合 | 上記1及び4の手続きが必要となります。 ※受領委任の取扱いは施術管理者ごとの契約となるため。 |
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11 | 施術所の移転があった場合 | 上記1及び4の手続きが必要となります。 ※現在の施術所の廃止の届出及び移転後の施術所の受領委任の申出が必要となるため。 |
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はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の受領委任取扱い施術所が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。