四国厚生支局 > 申請・届出等の手続案内 > 保険医療機関・保険薬局の指定等に関する申請・届出 > 保険医療機関・保険薬局の指定申請手続きの流れ > 【添付書類等】保険医療機関・保険薬局指定申請書関係

ここから本文です。

更新日:2021年1月21日

【添付書類等】保険医療機関・保険薬局指定申請書関係

添付書類

  1. 病院にあっては使用許可証、診療所にあっては、使用許可証又は許可書若しくは届書、国の開設する病院又は診療所にあっては承認書又は通知書、薬局にあっては許可証のそれぞれの写し
  2. 病院又は診療所にあっては保険医(管理者を除く。)、薬局にあっては保険薬剤師(管理薬剤師を除く。)の氏名及び保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載した書類
  3. 2.に掲げる者以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類
  4. 病院又は療養病床を有する診療所にあっては、看護師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの数を記載した書類
  5. その他指定の適格性等を確認するために必要な書類

    (1)病院、診療所、薬局

    ア.診療時間

    注1)保険医療機関(保険薬局)の指定後に予定している診療日及び診療時間(開局日及び開局時間)について、通常週(年末年始、祭日がない週)の状況が分かるように記載すること。

    注2)本事項は、申請時は任意記載事項です。(記載がない場合は、指定後に厚生局事務所等から連絡して確認します。)

    (2)薬局

    ア.法人登記簿謄本の写(法人の場合のみ)

    イ.土地建物登記簿謄本又は賃貸借契約書の写

    ウ.周辺図

    注:近隣の医療機関の位置が分かるように記載すること。

    エ.平面図

    注1)敷地内にある全ての建物が分かるように記載すること。(薬局の置かれる建物は分かるようにしておくこと。)

    注2)敷地内の建物に医療機関が存在する場合(予定を含む。)は、その旨を記載すること。

    注3)薬局の出入口が公道又はこれに準ずる道路と面しているか確認できるよう記載すること。

    オ.同一建物内のテナント名が分かる書類(雑居ビル等に薬局を開設する場合のみ)

  6. 「在宅医療のみを実施する医療機関(無床診療所)」である場合は、別途提出していただく資料がございますので、こちらをご覧ください。
  7. 社会保険及び労働保険への加入状況の確認について、「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票」の添付及び加入状況が確認できる下記のいずれかの資料の写しの提出又は提示をお願いします。
    (1)社会保険(健康保険及び厚生年金保険)
      ○保険料の領収証書            ○社会保険料納入証明書         
      ○社会保険料納入確認書         ○健康保険・厚生年金保険適用通知書
      ○健康保険・厚生年金保険資格取得確認及び標準報酬決定通知書
    (2)労働保険(労災保険及び雇用保険)
      ○労働保険概算・確定保険料申告書   ○納付書・領収証書
      ○保険関係成立届 
  8. 診療開始月の月初からオンライン資格確認を導入しようとお考えの医療機関及び薬局にあっては、受付番号情報提供依頼書兼回答書(PDF:67KB)の添付が必要となります。

2.~5.(1).6.7の添付書類については、指定申請者において必要事項を記載した書類を準備されるか、地方厚生(支)局において同様な内容を記載できるようまとめた様式(様式欄の保険医療機関・保険薬局指定申請書の次に掲載)を用いてご提出願います。

その他

  1. 連絡票、指定希望日登録票(PDF:63KB)
    連絡票、指定希望日登録票(ワード:34KB)

四国厚生支局から指定申請に関する連絡、指定希望日等について聴取するために記載願います。

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。