更新日：2022年3月22日

訪問看護ステーションの基準に関する届出様式

基準の届出方法

• 基準の届出にあたっては、原則として郵便による送付をお願いしております。（ファクシミリによる届出はできません。）
• 届出は、訪問看護ステーションが所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）に提出してください。
• 届出書は、正本1通（届出書にかかる添付書類を含む）を提出してください。なお、控えとして送付した正本のコピー等を訪問看護ステーションに保存してください。

留意事項

• 記載漏れ、必要書類の添付漏れのないようご注意ください。
• 発送の際には料金不足等に十分ご留意ください。（料金不足等には対応できません。）
• 介護保険法に基づく都道府県知事による指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者の指定を受けた場合であっても、医療保険に関する基準の届出は別途必要になります。
• 届出に係る算定に当たっては、各月の月末までに受理したものはその翌月から、月の最初の開庁日に受理した場合には、当該月の1日から算定することができます。　
• 届出について、ご不明な点がある際には管轄の各県事務所（宮城県にあっては指導監査課）までお問い合わせください。

基準の届出一覧

　　　　必要な様式について、下記の「届出様式一覧」にある届出用紙をダウンロードしてご使用ください。

　　　　届出基準等につきましては、以下の通知等をご参照ください。

• 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和4年3月4日保発0304第3号）
• 訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて（令和4年3月4日保医発0304第4号）
• その他の通知等については、令和4年度診療報酬改定について （厚生労働省ホームページ）をご覧ください。

　（参考）

　訪問看護の情報提供書　

　別紙様式1　　別紙様式2　　別紙様式3　　別紙様式4

　褥瘡対策に関する看護計画書

届出様式一覧

整理 番号	受理 番号	基準 通知	様式のダウンロード
			基準名称	PDFファイル	ワード ファイル
3-1	訪看10	別紙 様式1	精神科訪問看護基本療養費	別紙様式1（PDF） （訪看10）	別紙様式1（ワード） （訪看10）
3-2	訪看23	別紙 様式2	24時間対応体制加算	別紙様式2（PDF） （訪看23）	別紙様式2（ワード） （訪看23）
3-3	訪看25	別紙 様式2	特別管理加算	別紙様式2（PDF） （訪看25）	別紙様式2（ワード） （訪看25）
3-4	訪看23	別紙 様式3	24時間対応体制加算 （基準告示第3に規程する地域）	別紙様式3（PDF） （訪看23）	別紙様式3（ワード） （訪看23）
3-5	訪看26	別紙 様式4	訪問看護基本療養費の注2及び注4に規定する専門の研修を受けた看護師	別紙様式4（PDF） （訪看26）	別紙様式4（ワード） （訪看26）
3-6	訪看27	別紙 様式5	精神科複数回訪問加算	別紙様式5（PDF） （訪看27）	別紙様式5（ワード） （訪看27）
3-7	訪看28	別紙 様式5	精神科重症患者支援管理連携加算	別紙様式5（PDF） （訪看28）	別紙様式5（ワード） （訪看28）
3-8	訪看29．30．31	別紙 様式6	機能強化型訪問看護管理療養費1.2.3	別紙様式6（PDF） （訪看29．30．31）	別紙様式6（ワード） （訪看29．30．31）
3-9	訪看32	別紙様式7	専門管理加算	別紙様式7（PDF) （訪看32）	別紙様式7（ワード) （訪看32）
3-10	訪看33	別紙様式8	遠隔死亡診断補助加算	別紙様式8（PDF) （訪看33）	別紙様式8（ワード) （訪看33）

 

 

基準等のお問い合わせ先

• 届出の提出、お問い合わせは各県事務所等の連絡先へお願いします。