更新日：2024年08月15日

令和6年度定例報告及び自己点検について（歯科）

修正・更新のお知らせ

更新日	更新箇所	更新内容
2024/08/14	歯科点数表の初診料の注16及び再診料の注12に掲げる基準 (別紙様式26)	別紙様式26の提出は不要となります。

 

定例報告に係る書類の作成手順について

　定例報告に係る書類を作成する際は以下の「手順書【歯科】」をご覧いただき、手順に沿って作業を進めていただきますようお願いいたします。定例報告及び自己点検を行う際は、必ず保険医療機関が所在する県の手順書をご確認ください。

　歯科は該当する基準がない場合には、定例報告の届出は不要です。

※Excelファイルはデスクトップ等にダウンロードしてご利用ください。
※Excelが起動して「編集を有効にする」が表示される場合は有効にしてください。
※県ごとに判定シートのリンクが異なるため、他県の手順書からは報告が必要な様式を確認いただけません。
※判定シートがご利用いただけない場合、施設基準の届出受理状況一覧からも届け出ている施設基準を確認することができます。
※ご不明な点がありましたら、ご質問（FAQ）をご参照ください。

青森県	岩手県	宮城県	秋田県	山形県	福島県
手順書【歯科】	手順書【歯科】	手順書【歯科】	手順書【歯科】	手順書【歯科】	手順書【歯科】

※Windows以外のOSを使用しているなど、Excelを使用できない保険医療機関はページ下部の様式からも印刷してご利用いただけます。
※判定シートで使用しているデータは令和6年7月10日時点のものです。届出を提出した時期によっては内容が反映されていない場合がありますのでご注意ください。
 

• 令和6年9月2日（月）【必着】　までに各県事務所（宮城県にあっては指導監査課）に郵送で提出してください。

  

施設基準の届出の確認（自己点検）について
※手順書のリンクが開かないなどの不具合がある場合は以下から様式を確認できます。

　施設基準を届け出ている保険医療機関は、毎年8月1日現在で施設基準の要件を満たしているか点検（確認）を行い、その結果を厚生局へ報告することとなっております。歯科診療所は施設基準の要件を満たしていない場合のみ、報告書を提出してください。要件を満たしている場合は、提出は不要です。令和6年9月2日（火）【必着】までに各県事務所（宮城県にあっては指導監査課）に郵送で報告してください。
　施設基準を満たしていない場合は、報告書と一緒に施設基準の辞退届を提出してください。辞退届の様式は、「施設基準に係る辞退届」をご覧ください。
 

PDF	Word
報告書（PDF)	報告書（Word）

※自己点検を行う際は「手順書【歯科】」をご確認ください。

様式

• 報告が必要な様式は以下からもダウンロードできます。
• 報告書を提出の際は、「表紙（PDF）、（Excel）」を必ず付けてください。
• 「判定シート」及び「施設基準の届出受理状況一覧」を確認できず必要な様式がわからない場合、保険医療機関において様式を印刷できない場合は「定例報告様式送付依頼書について」をご確認ください。

基本診療料

様式名称	様式（PDF）	留意事項
歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書	別紙様式27	施設基準の届出が無い場合には、提出は不要です。   別紙様式26の提出は不要です。(8/14更新)
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書及び歯科外来診療感染対策加算4の施設基準に係る報告書 　【地域歯科診療支援病院歯科初診料の場合】	様式3 (「1」から「4」まで記載)
歯科外来診療感染対策加算2の施設基準に係る報告書	様式2の7
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書及び歯科外来診療感染対策加算4の施設基準に係る報告書 　【歯科外来診療感染対策加算4の場合】	様式3 (「5」のみ記載)
歯科点数表の初診料の注16及び再診療の注12に掲げる基準	別紙様式26

 

特掲診療料

様式名称	様式(PDF)	留意事項
在宅療養支援歯科診療所1若しくは2又は在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る報告書	様式18の2	施設基準の届出が無い場合には、提出は不要です。

保険外併用療養費

様式名称	様式(PDF)	留意事項
特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書	別紙様式4-2	記載上の注意事項をご覧いただき、必要事項を記入して提出してください。
選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書(歯科)	別紙様式5
予約に基づく診察の実施(変更)報告書	別紙様式3
保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察の実施(変更)報告書	別紙様式4

明細書発行に関する報告

様式名名称	様式(PDF)	留意事項
費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書	別紙様式12	明細書の交付について、正当な理由に該当する旨を届け出ている保険医療機関のみ対象となります。 該当しない場合は提出は不要です。

お問い合わせ先

定例報告及び自己点検についてのお問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いいたします。

 

---