更新日：2015年2月18日

保険医・保険薬剤師の登録票の再交付の申請

記載要領

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

• 標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 登録の記号及び番号欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。
• 登録年月日欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている年月日を記載してください。
• 氏名（生年月日）欄については、戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間を1文字空けて記載してください。生年月日については、該当する元号を選択し、年月日を記載してください。
• 性別は、該当するものを選択してください。
• 紛失またはき損の理由欄は、紛失またはき損の理由を記載してください。

添付書類

1. 保険医または保険薬剤師の登録票（き損の場合のみ提出願います。）

お問い合わせ

• お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。