保険医・保険薬剤師の登録票の再交付の申請

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

・標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
・登録の記号及び番号欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている
　記号及び番号を記載してください。
・登録年月日欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている年月日を
　記載してください。
・氏名（生年月日）欄については、戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間
　を1文字空けて記載してください。
・生年月日については、該当する元号を選択し、年月日を記載してください。
・性別は、該当するものを選択してください。
・紛失またはき損の理由欄は、紛失またはき損の理由を記載してください。

保険医または保険薬剤師の登録票（き損の場合のみ提出願います。）

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。