保険医・保険薬剤師の登録票の再交付の申請

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

・標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
・登録の記号及び番号欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている
　記号及び番号を記載してください。
・登録年月日欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている年月日を
　記載してください。
・氏名（生年月日）欄については、戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間
　を1文字空けて記載してください。
・生年月日については、該当する元号を選択し、年月日を記載してください。
・性別は、該当するものを選択してください。
・紛失またはき損の理由欄は、紛失またはき損の理由を記載してください。

（郵送が必要な添付書類） ・医師、歯科医師、薬剤師登録票の原本（き損の場合）

  ・医師、歯科医師、薬剤師登録票の原本（き損の場合）
 
・番号確認書類及び身元確認書類（窓口での申請の場合は提示、郵送の場合は写しの提出）
詳しくはこちらの「3.書面申請の場合」を参照。 保険医療機関・保険薬局が保険医・保険薬剤師に係る新規登録又は諸変更等の申請をとりまとめて（代理で）申請いただく場合、追加書類として委任状と代理人の身元確認書類が必要になります。（マイナポータルからの申請はできません。）
・委任状【様式7】（PDF）［117KB］（Excel）［15KB］

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。