保険医・保険薬剤師の登録申請

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

・標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
・1.医師・歯科医師・薬剤師欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名、生年月日及び性別
　を記載してください。
　(氏名は戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間に1文字空けて記載してくだ
　さい。なお、氏名にはフリガナをふってください。)

・2.医籍・歯科医籍・薬剤師名簿欄は、該当する項目を選択のうえ、登録番号及び登録年
　月日を記載してください。

・3.欄は、該当する項目を選択のうえ、名称、所在地及び担当診療科名を記載してくださ
　い。従事する病院もしくは診療所または薬局が複数あるときは、主として従事するもの
　について記載してください。また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に
　記載してください。また、診療科の間を1文字空けて記載してください。(名称は開設許
　可証等に記載されている名称を記載してください。)
・3.欄の医療機関(薬局)コードには、各地方社会保険事務局または各地方厚生(支)局より
　付番された保険医療機関または保険薬局のコードを記載してください。

・4.欄は、取消の有無を選択してください。
・4.欄にて「有」を選択した場合は、健康保険法第71条第2項第1号に該当する場合はそ
　の取消年月日及び取消した社会保険事務局または地方厚生(支)局を記載してください。
・※印の欄は、記載しないでください。
・医師もしくは歯科医師または薬剤師の氏名及び住所を記載してください。 (氏名は戸籍
　簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間に1文字空けて記載してください。)

健康保険法71条第2項

第1号　申請者が、保険医又は保険薬剤師の登録を取り消され、その取消しの日から5年を
　　　経過しない者であるとき
第2号　申請者が、保険医又は国民の保健医療に関する法律で罰金の刑に処せられ、その執
　　　行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき
第3号　申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることが
　　　なくなるまでの者であるとき

【マイナポータルによる申請の場合】

•医師、歯科医師、薬剤師免許証の写し※

　※免許証が発行されていない場合は、登録済証明書の写し（オンライン発行されたものも
　　含む）

【書面による申請の場合】

●医師、歯科医師、薬剤師免許証の写し※
※免許証が発行されていない場合は、登録済証明書の写し（オンライン発行されたものも
　含む）

●番号確認書類及び身元確認書類（窓口での申請の場合は提示、郵送の場合は写しの提出）
　詳しくはこちらの「3.　書面申請の場合」を参照。

●診療所にあっては、使用許可証または許可書もしくは届書、国の開設する診療所にあって
　は承認書または通知書のそれぞれの写し
※上記については診療所または薬局が医師または歯科医師もしくは薬剤師の開設したもので
　あり、かつ当該開設者である医師または歯科医師もしくは薬剤師のみが診療または調剤に
　従事している場合において、当該医師または歯科医師もしくは薬剤師において登録申請を
　行う場合のみ提出願います。

　●経歴書(任意様式)
　※経歴書については、登録申請書に定める添付書類ではありませんが、手続きの円滑化のた
　　めに提出をお願いします。