保険医・保険薬剤師の登録申請

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

・標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
・1.医師・歯科医師・薬剤師欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名、生年月日及び性別を記載してください。
　 　(氏名は戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間に1文字空けて記載してください。なお、氏名に
　　はフリガナをふってください。)
・2.医籍・歯科医籍・薬剤師名簿欄は、該当する項目を選択のうえ、登録番号及び登録年月日を記載してください。
・3.欄は、該当する項目を選択のうえ、名称、所在地及び担当診療科名を記載してください。
　　従事する病院もしくは診療所または薬局が複数あるときは、主として従事するものについて記載してください。
　　また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。
　　また、診療科の間を1文字空けて記載してください。(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してく
　　ださい。)
・3.欄の医療機関(薬局)コードには、各地方社会保険事務局または各地方厚生(支)局より付番された保険医療機関ま
　　たは保険薬局のコードを記載してください。
・4.欄は、取消の有無を選択してください。
・4.欄にて「有」を選択した場合は、健康保険法第71条第2項第1号に該当する場合はその取消年月日及び取消した
　　社会保険事務局または地方厚生(支)局を記載してください。
・※印の欄は、記載しないでください。
・医師もしくは歯科医師または薬剤師の氏名及び住所を記載してください。 (氏名は戸籍簿に記載されている漢字を
　用いて、姓と名の間に1文字空けて記載してください。)

健康保険法71条第2項

第1号　申請者が、保険医又は保険薬剤師の登録を取り消され、その取消しの日から5年を経過しない者であるとき
第2号　申請者が、保険医又は国民の保健医療に関する法律で罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき
第3号　申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき

医師、歯科医師または薬剤師の免許証の写し
・診療所にあっては、使用許可証または許可書もしくは届書、国の開設する診療所にあっては承認
　書または通知書のそれぞれの写し
・経歴書(任意様式)

・2.については、診療所または薬局が医師または歯科医師もしくは薬剤師の開設したものであり、
　かつ当該開設者である医師または歯科医師もしくは薬剤師のみが診療または調剤に従事している
　場合において、当該医師または歯科医師もしくは薬剤師において登録申請を行う場合のみ提出願います。
3.経歴書については、登録申請書に定める添付書類ではありませんが、手続きの円滑化のために提出をお願いします。

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。