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更新日:2016年12月19日

基本診療料の届出様式

施設基準等の届出方法

【締切日間際には届出が集中することが予測されますので、お早目の提出にご協力願います。】

  • 施設基準等の届出にあたっては、原則として郵便による送付をお願いしております。(FAXによる届出はできません。)
  • 届出は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所(宮城県にあっては指導監査課)に提出してください。
  • 届出書は、正副2通一組(届出書にかかる添付書類を含む)で提出してください。副は受理通知と一緒に保険医療機関の控えとして審査終了後に送付いたします。
  • 複数の施設基準等の届出書を同時に提出した場合であっても、審査等の関係から、各施設基準の受理通知書の発送日が異なる場合もありますので、ご了承ください。

届出にあたっては、次のことにご留意ください。

  • 記載漏れ、必要書類の添付漏れ、開設者印の押印漏れのないようご注意ください。
  • 発送の際には料金不足等に十分ご留意ください。(料金不足等には対応できません。)

基本診療料の届出様式一覧

告示・通知

平成28年度診療
報酬における
届出の留意事項

  • (※)現時点では、特に留意事項はございません。
  • 「新設された施設基準」及び「届出直しが必要である施設基準」は、次の「届出様式一覧」を参考としてください。
  • 必要な様式について、次の「届出様式一覧」にある届出用紙をダウンロードしてご使用ください。
整理
番号
受理
番号
施設
基準
通知
様式のダウンロード H28年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項
備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
1-0     基本診療料の施設基準
に係る届出書
     
1-1 時間外1 別添1
2
時間外対応加算1      
1-2
   
   
   
時間外2 別添1
2
時間外対応加算2      
1-3 時間外3 別添1
2
時間外対応加算3      
1-4 地包加 別添1
2の3
地域包括診療加算      
1-5 病初診 別添1
3
地域歯科診療支援病院
歯科初診料
     
1-6 外来環 別添1
4
歯科外来診療環境体制
加算
     
1-7 歯特連 別添1
4の2
歯科診療特別対応連携
加算
     
1-8 一般
入院
別添2
5、6
一般病棟入院基本料

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注6に掲げる看護必要度加算1
・注13に掲げる夜勤時間特別入院基本料

(※2)
・7対1入院基本料に限る。(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・10対1入院基本料に限る。(平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注6に掲げる看護必要度加算2又は3(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注12に掲げるADL維持向上等体制加算


[病棟群単位による届出について]
・病棟群届出を利用するに当たっての届出において別添7の様式9を指定している場合は、代わりに別添7の様式9の4を用いて届け出ること。
1-9 療養
入院
別添2
5
療養病棟入院基本料

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注12に掲げる夜勤時間特別入院基本料(療養病棟入院基本料2に限る。)

(※2)
・注10に掲げる在宅復帰機能強化加算(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・療養病棟入院基本料2(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
1-10 結核
入院
別添2
5
結核病棟入院基本料

新規
(※)

  (※)
・注6に掲げる夜勤時間特別入院基本料
1-11 精神
入院
別添2
5
精神病棟入院基本料

新規
(※)

  (※)
・注9に掲げる夜勤時間特別入院基本料
1-12 特定
入院
別添2
5、6
特定機能病院
入院基本料

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注5に掲げる看護必要度加算1

(※2)
・一般病棟に限る。7対1入院基本料に限る。(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・一般病棟に限る。10対1入院基本料に限る。(平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注5に掲げる看護必要度2又は3(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注10に掲げるADL維持向上等体制加算

[病棟群単位による届出について]
・病棟群届出を利用するに当たっての届出において別添7の様式9を指定している場合は、代わりに別添7の様式9の4を用いて届け出ること。
1-13 専門
入院
別添2
5、6
専門病院入院基本料

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注3に掲げる看護必要度加算1

(※2)
・7対1入院基本料に限る。(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・10対1入院基本料に限る。(平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注3に掲げる看護必要度2又は3(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注9に掲げるADL維持向上等体制加算

[病棟群単位による届出について]
・病棟群届出を利用するに当たっての届出において別添7の様式9を指定している場合は、代わりに別添7の様式9の4を用いて届け出ること。

1-14 障害
入院
別添2
5
障害者施設等
入院基本料
     
1-15 診入院 別添2
5
有床診療所入院基本料      
1-16 診入帰 別添2
5
有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算

新規
(※)

  (※)
・注11に掲げる有床診療所在宅復帰機能強化加算
1-17 診療養
入院
別添2
5
有床診療所療養病床
入院基本料
     
1-18 診療養
入帰
別添2
5
有床診療所療養病床
入院基本料在宅復帰機能強化加算

新規
(※)

  (※)
・注11に掲げる有床診療所在宅復帰機能強化加算
1-19 総合1 別添3
1
総合入院体制加算1  

要再届出
(※)

(※)
・平成28年1月1日において現に当該点数に係る届出を行っている保険医療機関であって、平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-20 総合2 別添3
1
総合入院体制加算2

新規

   
1-21 総合3 別添3
1
総合入院体制加算3  

要再届出
(※)

(※)
・平成28年1月1日において現に旧算定方法別表第一区分番号A200に掲げる総合入院体制加算2に係る届出を行っている保険医療機関であって、平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-22 超急
性期
別添3
3
超急性期脳卒中加算      
1-23 診療録1 別添3
4
診療録管理体制加算1      
1-24 診療録2 別添3
4
診療録管理体制加算2      
1-25 事補1 別添3
4の2
医師事務作業補助
体制加算1
     
1-26 事補2 別添3
4の2
医師事務作業補助
体制加算2
     
1-27 急性
看補
別添3
4の3
急性期看護補助体制
加算

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注3に掲げる夜間看護体制加算

(※2)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-28 看夜配 別添3
4の4
看護職員夜間配置加算

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・看護職員夜間12対1配置加算1
・看護職員夜間16対1配置加算

(※2)
・看護職員夜間12対1配置加算2(平成28年3月31日において現に旧算定方法別表第一区分番号A207-4に掲げる看護職員夜間配置加算に係る届出を行っている保険医療機関であって、平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
1-29 特施 別添3
5
特殊疾患入院施設管理
加算
     
1-30 看補 別添3
7
看護補助加算

新規
(※)

  (※)
・注2に掲げる夜間75対1看護補助加算
・注3に掲げる夜間看護体制加算
1-31 別添3
9
療養環境加算      
1-32 別添3
10
重症者等療養環境特別
加算
     
1-33 療養1 別添3
11
療養病棟療養環境
加算1
     
1-34 療養2 別添3
11
療養病棟療養環境
加算2
     
1-35 療養改1 別添3
11の2
療養病棟療養環境改善
加算1
     
1-36 療養改2 別添3
11の2
療養病棟療養環境改善
加算2
     
1-37 診療養 別添3
12
診療所療養病床療養
環境加算
     
1-38 診療養
別添3
12の2
診療所療養病床療養
環境改善加算
     
1-39 無菌1 別添3
12の3
無菌治療室管理加算1      
1-40 無菌2 別添3
12の3
無菌治療室管理加算2      
1-41 緩診 別添3
14
緩和ケア診療加算      
1-42 診緩診 別添3
14の2
有床診療所緩和ケア
診療加算
     
1-43 精応 別添3
15
精神科応急入院施設
管理加算
     
1-44 精入学 別添3
16
精神病棟入院時医学
管理加算
     
1-45 精移行 別添3
16の2
精神科地域移行実施
加算
     
1-46 精合併
加算
別添3
16の3
精神科身体合併症管理
加算
     
1-47 精リエ 別添3
17
精神科リエゾンチーム
加算
     
1-48 重アル 別添3
17の3
重度アルコール依存症
入院医療管理加算
     
1-49 摂食
障害
別添3
17の4
摂食障害入院医療管理
加算
     
1-50 栄養チ 別添3
19
栄養サポートチーム
加算
     
1-51 医療
安全1
別添3
20
医療安全対策加算1      
1-52 医療
安全2
別添3
20
医療安全対策加算2      
1-53 感染
防止1
別添3
21
感染防止対策加算1      
1-54 感染
防止2
別添3
21
感染防止対策加算2      
1-55 患サポ 別添3
21の2
患者サポート体制充実
加算
     
1-56 褥瘡
ケア
別添3
22
褥瘡ハイリスク患者
ケア加算
     
1-57 ハイ
妊娠
別添3
22の2
ハイリスク妊娠管理
加算
     
1-58 ハイ
分娩
別添3
23
ハイリスク分娩管理
加算
     
1-59 精救急
紹介
別添3
24の5
精神科救急搬送患者
地域連携紹介加算
     
1-60 精救急
受入
別添3
24の6
精神科救急搬送患者
地域連携受入加算
     
1-61 総合
評価
別添3
25
総合評価加算      
1-62 呼吸チ 別添3
26
呼吸ケアチーム加算      
1-63 後発使1 別添3
26の2
後発医薬品使用体制
加算1
 

要再届出

 
1-64 後発使2 別添3
26の2
後発医薬品使用体制
加算2
 

要再届出

 
1-65 後発使3 別添3
26の2
後発医薬品使用体制
加算3
 

要再届出

 
1-66 病棟薬1 別添3
26の3
病棟薬剤業務実施加算1      
1-67 病棟薬2 別添3
26の3
病棟薬剤業務実施加算2

新規

   
1-68 データ
別添3
26の4
データ提出加算      
1-69 退支 別添3
26の5
退院支援加算
【加算1】

新規
(※)

  (※)
・退院支援加算1又は3
・注4に掲げる地域連携診療計画加算
・注5(別に厚生労働大臣が定める地域の保険医療機関の場合であって、平成28年1月1日において現に旧算定方法別表第一区分番号A238に掲げる退院調整加算の注3に係る届出を行っていないものに限る。)
1-70 退支 別添3
26の5
退院支援加算
【加算2】

新規
(※)

  (※)
・注5(別に厚生労働大臣が定める地域の保険医療機関の場合であって、平成28年1月1日において現に旧算定方法別表第一区分番号A238に掲げる退院調整加算の注3に係る届出を行っていないものに限る。)
1-71 退支 別添3
26の5
退院支援加算
【加算3】

新規
(※)

  (※)
・退院支援加算1又は3
・注4に掲げる地域連携診療計画加算
・注5(別に厚生労働大臣が定める地域の保険医療機関の場合であって、平成28年1月1日において現に旧算定方法別表第一区分番号A238に掲げる退院調整加算の注3に係る届出を行っていないものに限る。)
1-72 認ケア 別添3
26の6
認知症ケア加算
【加算1】

新規

   
1-73 認ケア 別添3
26の6
認知症ケア加算
【加算2】

新規

   
1-74 精疾診 別添3
26の7
精神疾患診療体制加算

新規

   
1-75 精急
医配
別添3
26の8
精神科急性期医師配置加算

新規(※)

   (※)
・精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料(精神病棟に限る。)
1-76 地歯
入院
別添3
27
地域歯科診療支援病院
入院加算
     
1-77 救1 別添4
1
救命救急入院料1      
1-78 救2 別添4
1
救命救急入院料2  

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-79 救3 別添4
1
救命救急入院料3      
1-80 救4 別添4
1
救命救急入院料4  

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-81 集1 別添4
2
特定集中治療室
管理料1
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-82 集2 別添4
2
特定集中治療室
管理料2
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-83 集3 別添4
2
特定集中治療室
管理料3
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-84 集4 別添4
2
特定集中治療室
管理料4
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-85 ハイ
ケア1
別添4
3
ハイケアユニット入院
医療管理料1
     
1-86 ハイ
ケア2
別添4
3
ハイケアユニット入院
医療管理料2
     
1-87 脳卒中
ケア
別添4
4
脳卒中ケアユニット
入院医療管理料
     
1-88 小集 別添4
4の2
小児特定集中治療室
管理料
     
1-89 新1 別添4
5
新生児特定集中治療室
管理料1
     
1-90 新2 別添4
5
新生児特定集中治療室
管理料2
     
1-91 別添4
6
総合周産期特定集中
治療室管理料
     
1-92 新回復 別添4
7
新生児治療回復室入院
医療管理料
     
1-93 一類 別添4
8
一類感染症患者入院
医療管理料
     
1-94 特入 別添4
9
特殊疾患入院医療
管理料
     
1-95 小入1 別添4
10
小児入院医療管理料1      
1-96 小入2 別添4
10
小児入院医療管理料2      
1-97 小入3 別添4
10
小児入院医療管理料3

新規
(※)

  (※)
・注4に掲げる重症児受入体制加算
1-98 小入4 別添4
10
小児入院医療管理料4

新規
(※)

  (※)
・注4に掲げる重症児受入体制加算
1-99 小入5 別添4
10
小児入院医療管理料5

新規
(※)

  (※)
・注4に掲げる重症児受入体制加算
1-100 回1 別添4
11
回復期
リハビリテーション
病棟入院料1

新規
(※)

  (※)
・注5に掲げる体制強化加算2


1-101 回2 別添4
11
回復期
リハビリテーション
病棟入院料2
     
1-102 回3 別添4
11
回復期
リハビリテーション
病棟入院料3
     
1-103 地包
ケア1
別添4
12
地域包括ケア病棟
入院料1
     
1-104 地包
ケア1
別添4
12
地域包括ケア入院
医療管理料1
     
1-105 地包
ケア2
別添4
12
地域包括ケア病棟
入院料2
     
1-106 地包
ケア2
別添4
12
地域包括ケア入院
医療管理料2
     
1-107 特疾1 別添4
13
特殊疾患病棟入院料1      
1-108 特疾2 別添4
13
特殊疾患病棟入院料2      
1-109 別添4
14
緩和ケア病棟入院料      
1-110 精救1 別添4
15
精神科救急入院料1      
1-111 精救2 別添4
15
精神科救急入院料2      
1-112 精急1 別添4
16
精神科急性期治療病棟
入院料1
     
1-113 精急2 別添4
16
精神科急性期治療病棟
入院料2
     
1-114 精合併 別添4
16の2
精神科救急・合併症
入院料
     
1-115 児春入 別添4
16の3
児童・思春期精神科
入院医療管理料
     
1-116 精療 別添4
17
精神療養病棟入院料      
1-117 認治1 別添4
19
認知症治療病棟
入院料1
     
1-118 認治2 別添4
19
認知症治療病棟
入院料2
     
1-119 特般1 別添4
20
特定一般病棟入院料1      
1-120 特般2 別添4
20
特定一般病棟入院料2      
1-121 移機強 別添4
21
地域移行機能強化病棟入院料

新規

   
1-122 短手1 別添5 短期滞在手術等
基本料1
     
1-123 短手2 別添5 短期滞在手術等
基本料2
     

 

施設基準等の届出先・お問い合わせ先

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