更新日：2023年7月3日

記載要領（保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関　指定辞退申出書）

  次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを〇で囲んでください。生活保護法上の指定医療機関の辞退を併せて行う場合は、生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。
• 「医療機関（薬局）コード」欄は、指定通知書に記載された7桁の保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• 「名称」欄は、辞退の申出を行う保険医療機関又は保険薬局の名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 辞退予定年月日は、申出年月日の翌日より1ヶ月以上経過後の年月日を記載してください。　　

　　　　　例）申出年月日が4月15日の場合、辞退予定年月日は5月16日以降となります。

• 「生活保護法の指定医療機関の届出関係」欄は、該当する場合、右隣のそれぞれの四角にチェックを入れてください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名・機関名）・代表者の職氏名・主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍簿に登録されている漢字を必ず記載してください。）