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更新日:2021年3月22日

保険医療機関・保険薬局の指定等に関する申請・届出

・下記の申請・届出については、保険医療機関又は保険薬局が所在する県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)に1部提出してください。

※(1)指定申請書の提出については、それぞれの県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)にご持参願います。

(2)~(6)にかかる提出については、郵送での提出も可能です。

・それぞれの県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)の所在地・連絡先については、該当県をクリックして確認してください。

 富山県(富山事務所) 石川県(石川事務所) 岐阜県(岐阜事務所) 静岡県(静岡事務所) 愛知県(指導監査課) 三重県(三重事務所)

 

 

様式

添付書類

記載要領

(1)





保険医療機関又は保険薬局の指定を受けようとするとき

※在宅医療専門の保険医療機関の指定を受けようとするときは、
在宅医療のみを実施する医療機関に係る保険医療機関の指定についてをご覧ください。

※診療開始月の月初からオンライン資格確認を導入しようとするときは、(7)もご覧ください。  

保険医療機関・保険薬局 指定申請書(ワード:49KB)

保険医療機関・保険薬局 指定申請書(PDF:210KB)

保険医療機関・保険薬局 指定申請書 添付書類(ワード:44KB)

保険医療機関・保険薬局 指定申請書 添付書類(PDF:128KB)

保険医療機関・保険薬局 指定申請書 添付書類(別紙)(ワード:45KB)

保険医療機関・保険薬局 指定申請書 添付書類(別紙)(PDF:71KB)

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手続きの流れについて

(2)

保険医療機関の指定の変更を受けようとするとき(病床数の増加又は病床の種別の変更)

保険医療機関 指定変更申請書(ワード:36KB)

保険医療機関 指定変更申請書(PDF:105KB)

保険医療機関 指定変更申請書 添付書類(ワード:30KB)

保険医療機関 指定変更申請書 添付書類(PDF:88KB)

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(3)

保険医療機関又は保険薬局の指定の申請事項に変更が生じたとき

保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届(ワード:53KB)

保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届(PDF:117KB)

保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届 附表(ワード:38KB)

保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届 附表(PDF:71KB)

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(4)

保険医療機関又は保険薬局が廃止、休止または再開したとき

(5)

保険医療機関又は保険薬局の指定を辞退しようとするとき

保険医療機関・保険薬局 指定辞退申出書(ワード:33KB)

保険医療機関・保険薬局 指定辞退申出書(PDF:76KB)

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(6)

保険医療機関又は保険薬局の指定通知書の再交付を受けようとするとき

保険医療機関・保険薬局 指定通知書再交付申請書(ワード:32KB)

保険医療機関・保険薬局 指定通知書再交付申請書(PDF:73KB)

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(7) 保険医療機関又は保険薬局の指定(遡及指定を除く)を受けようとしている医療機関等のうち、診療開始月の月初からオンライン資格確認を導入しようとする場合

※通常の指定申請とは異なる受付期日(PDF:285KB)になりますのでご留意ください。
受付番号情報提供依頼書兼回答書(Excel:23KB)

受付番号情報提供依頼書兼回答書(PDF:163KB)
なし 記載例(PDF:378KB)

※手続きについて

保険医療機関等の新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について(平成29年7月1日から)

 社会保険等の未適用事業所の加入促進については、社会保険等の制度の健全な運営や労働者の福祉の向上等の観点から重要であり、厚生労働省として従来から取り組んできましたが、今般、厚生労働省全体として更なる取組の強化を行うため、保険医療機関・保険薬局の新規指定申請時において、社会保険等の適用状況を確認させていただくこととしましたので、ご協力いただきますようお願いします。

 保険医療機関・保険薬局の新規指定申請時(開設者が変更したとき、移転等で所在地が変更したとき等、遡及指定による申請時を除く。)には、社会保険及び労働保険の加入状況に係る確認票等の提出をお願いします。

   様式のダウンロード等はこちらのリンクをご確認ください。】   

事業主向けリーフレット

お問い合わせ先

 保険医療機関・保険薬局の指定に関するお問い合わせ先は、保険医療機関又は保険薬局が所在する県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)になります。

  社会保険及び労働保険の加入手続きや制度一般に関するお問い合わせ先は、日本年金機構(PDF:62KB)又は都道府県労働局(PDF:72KB)になります。

 

 

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