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更新日:2021年3月22日

 添付書類(保険医療機関・保険薬局 指定申請書)

1. 病院にあっては使用許可証、診療所にあっては使用許可証又は許可書若しくは届書、国の開設する病院又は診療所にあっては承認書又は通知書、薬局にあっては許可証のそれぞれの写し

2. 病院又は診療所にあっては保険医(管理者を除く。)、薬局にあっては保険薬剤師(管理薬剤師を除く。)の氏名及び保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載した書類

3. 2に掲げる者以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類

4. 病院又は療養病床を有する診療所にあっては、看護師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの数を記載した書類

※ 2~4の添付書類については、こちらの用紙(「保険医療機関・保険薬局 指定申請書 添付書類(ワード:45KB)(PDF:131KB)」)をご使用願います。また、2の添付書類について欄が足りない場合は、こちらの用紙(「保険医療機関・保険薬局 指定申請書 添付書類(別紙)(ワード:46KB)(PDF:73KB)」)をご使用ください。

※ 上記「保険医療機関・保険薬局 指定申請書 添付書類」にあります「4 診療時間(開局時間)」及び「5 遡及申請の有無及び区分 」についても、ご記入願います。

5. 保険医療機関と保険薬局双方の独立性等を確認するために必要な書類

ア. 法人登記簿謄本の写(法人の場合)

イ. 土地建物登記簿謄本又は賃貸借契約書の写

ウ. 周辺の地図(注1)

エ. 平面図(注2)

オ. 同一建物内のテナント名が分かる書類(雑居ビル等に薬局を開設する場合)

カ. 周辺の写真(薬局の場合)(注3)

(注1) 

  • 医療機関にあっては、近隣の保険薬局の所在地が分かるよう、薬局にあっては近隣の保険医療機関の所在地が分かるようにすること。

(注2) 

  • 敷地全体と全ての建物の位置が分かるようにすること。
  • 医療機関にあっては、敷地内に保険薬局が存在する場合(予定を含む。)、薬局にあっては、敷地内に保険医療機関が存在する場合(予定を含む。)は、その旨及び保険薬局又は保険医療機関の置かれる建物・位置を記載すること。
  • 薬局にあっては、薬局の出入り口が公道又はこれに準ずる道路と面しているか確認できるように記載すること。

(注3) 

  • 薬局が、保険医療機関と公道又はこれに準ずる道路を介した往来となっていることが確認できるよう撮影すること。

6. 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(平成29年7月1日から)

 社会保険等の未適用事業所の加入促進については、社会保険等の制度の健全な運営や労働者の福祉の向上等の観点から重要であり、厚生労働省として従来から取り組んでまいりましたが、今般、厚生労働省全体として更なる取組の強化を行うため、保険医療機関・保険薬局の指定申請時において、社会保険等の適用状況を確認させていただくことになりましたので、ご協力いただきますようお願いします。

 保険医療機関・保険薬局の新規指定申請時(開設者が変更したとき、移転等で所在地が変更したとき等、遡及指定による申請時を除く。)には、社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票【別紙1】(ワード:24KB)(PDF:119KB)の提出及び次のア・イの資料の提出(又は提示)をお願いします。(平成29年7月1日から)

ア. 社会保険(健康保険及び厚生年金保険)の加入状況が確認できるいずれかの資料

  • 保険料の領収証書
  • 社会保険納入証明書
  • 社会保険納入確認書
  • 健康保険・厚生年金保険資格取得確認及び標準報酬決定通知書
  • 健康保険・厚生年金保険適用通知書

イ. 労働保険(労災保険及び雇用保険)の加入状況が確認できるいずれかの資料

  • 労働保険概算・確定保険料申告書
  • 納付書・領収証書
  • 保険関係成立届

 

審査において、別途確認書類の提出を求めることがございますので、ご了承願います。 

 

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