東海北陸厚生局 > 添付書類(保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届)

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更新日:2021年3月22日

添付書類(保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届)

  • 保険医療機関又は保険薬局の名称、開設者又は代表者名、管理者又は管理薬剤師の変更の場合

1.なし

(注)DPC対象病院及びDPC準備病院の名称変更の場合は、遅くとも2か月前までに「DPC対象病院等名称等変更届(別紙16)」(ワード:17KB)(PDF:5KB)東海北陸厚生局医療課へ別に提出願います

  • 保険医又は保険薬剤師の異動の場合

1.なし

※記入欄が足りない場合は、こちらの用紙(「保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届 附表(ワード:38KB)(PDF:73KB)」)をご使用ください。

  • 保険医療機関又は保険薬局の廃止・休止・再開の場合

1.保険医療機関又は保険薬局の指定通知書(廃止の場合のみ)

※指定通知書を添付できない場合は、「保険医療機関・保険薬局 指定通知書 紛失届(ワード:29KB)(PDF:68KB)」を提出願います。

2.保健所等へ提出した廃止・休止・再開届出の写し

  • 健康保険法第80条第7号から第9号までのいずれかに該当した場合

1.当該事実が確認できる書類等の写し

  • その他の変更の場合

1.なし

  • 審査において、別途確認書類の提出を求める場合がございますので、ご了承願います。

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