更新日：2023年7月3日

記載要領（保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関　指定申請書）

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを〇で囲んでください。生活保護法施行規則第10条に基づき、生活保護法上の指定医療機関の申請を併せて行う場合は、生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。
• 「病院・診療所・薬局」欄は、該当する項目を〇で囲んだ上、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 「管理者・管理薬剤師」欄は、該当する項目を〇で囲んだ上、氏名を記載してください。（戸籍簿に登録されている漢字を必ず記載してください。）なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号を記載してください。
• 「診療科名」欄は、診療科名が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。（診療科名は開設許可証等に記載されている診療科名を記載してください。）また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
• 「開設者」欄は、医師・歯科医師等の中から該当する項目を〇で囲んでください。なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号を記載してください。
• 「健康保険法第65条第3項第1号、第3号から第5号までのいずれか（指定欠格事由）に該当」欄及び「医療法第30条の11の規定による勧告」欄については、それぞれ有無を選択してください。ただし、「医療法第30条の11の規定による勧告」欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。なお、それぞれ「有」を選択した場合は、「健康保険法第65条第3項第1号、第3号から第5号までのいずれか（指定欠格事由）に該当」欄については指定欠格事由に該当する法律名・内容・該当年月日及び処分権者等を、「医療法第30条の11の規定による勧告」欄については勧告年月日を記載してください。
• 「指定に係る病床種別ごとの病床数等」欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。
• 生活保護法の指定医療機関の申請に関する項目については、生活保護法の指定医療機関の申請を併せて行う場合、該当する欄にチェックを入れてください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名・機関名）・代表者の職氏名・主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。）
• ※印の欄は、記載しないでください。