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更新日:2013年3月18日

記載要領(保険医療機関・保険薬局 指定申請書)

次のことに注意して記載してください。

  • 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを○で囲んでください。
  • ①病院・診療所・薬局欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)
  • ②管理者・管理薬剤師欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名を記載してください。(氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。)なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号を記載してください。
  • ③診療科名欄は、診療科名が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。(診療科名は開設許可証等に記載されている診療科名を記載してください。)また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
  • ④開設者欄は、医師・歯科医師等の中から該当する項目を選択してください。なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号を記載してください。
  • ⑤及び⑥欄については、それぞれ有無を選択してください。ただし、⑥欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。なお、⑤及び⑥欄にて「有」を選択した場合は、⑤については指定欠格事由に該当する法律名・内容・該当年月日及び処分権者等を、⑥については勧告年月日を記載してください。
  • ⑦指定に係る病床種別ごとの病床数等欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。
  • ※印の欄は、記載しないでください。
  • 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称(法人名・機関名)・代表者の職氏名・主たる事務所の所在地を必ず記載してください。(氏名は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。)

 保険医療機関・保険薬局の指定申請が円滑に行われるよう、事前に所在地を管轄する事務所等にご連絡・ご相談していただきますよう、お願いいたします。