更新日：2013年3月18日

 記載要領（保険医療機関　指定変更申請書）

 次のことに注意して記載してください。

• ①病院・診療所欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• ②欄については、有無を選択してください。なお、「有」を選択した場合は、勧告年月日を記載してください。
• ※印の欄は、記載しないでください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名・機関名）・代表者の職氏名・主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、姓と名の間を１文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。）