添付書類（保険医療機関・保険薬局・生活保護法指定医療機関　指定辞退申出書）

　※　辞退日以降に保険医療機関又は保険薬局の指定通知書を送付願います。

（注）指定通知書を添付できない場合は、「保険医療機関・保険薬局　指定通知書　紛失届（ワード：29KB）・（PDF：68KB）」を送付願います。

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