更新日：2013年3月18日

 記載要領（保険医療機関・保険薬局　指定通知書再交付申請書）

 次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを○で囲んでください。
• 「医療機関（薬局）コード」欄は、指定通知書に記載された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• 「名称」欄は、再交付の申請を行う保険医療機関又は保険薬局の名称を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 「再交付申請の理由」欄は、該当する項目を選択してください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名・機関名）・代表者の職氏名・主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、姓と名の間を１文字空けて記載してください。また、戸籍に記載されている漢字を必ず記載してください。）