生活保護法に基づく指定医療機関の指定申請等

令和5年7月より保険医療機関等の申請等の様式と指定医療機関の申請書の様式を統合し1枚で双方の申請を兼ねることが可能になりました。
案内リーフレット(PDF:368KB)
申請方法は保険医療機関の指定等の申請・届出をご覧ください。

※1  国の開設した医療機関以外の医療機関については、医療機関の所在地を所管する都道府県・指定都市・中核市に申請してください。
※2  各種申請書等について、押印は不要になりました。
※3  以下に掲載する旧様式でも当面の間は申請等が可能です。（処分の届出については、引き続き以下に掲載している様式により届け出てください。）

国の開設した医療機関（病院、診療所又は薬局）が新規に申請する場合は、下記の様式により申請してください。

（様式1-1）生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書（エクセル：49KB）
（様式1-2）生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書（ワード：49KB)

指定医療機関は、原則6年ごとに指定更新をする必要があります。
指定更新を行う場合は、下記の様式により申請してください。

（様式1-1）生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書（エクセル：49KB）
（様式1-2）生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書（ワード：49KB)

指定医療機関の名称、所在地、管理者の氏名、その他申請書記載事項に変更があった場合は、10日以内に下記の様式により届け出てください。

（様式2）生活保護法指定医療機関変更・休止・再開・廃止届（エクセル：43KB）

指定医療機関の業務を休止、再開、廃止した場合は、10日以内に下記の様式により届け出てください。

（様式2）生活保護法指定医療機関変更・休止・再開・廃止届（エクセル：43KB）

生活保護法施行規則第14条第4項に該当する処分を受けたときは、10日以内に下記の様式により届け出てください。

（様式3）生活保護法指定医療機関処分届書（エクセル：39KB）

生活保護法の指定を辞退する場合は、30日以上の予告期間を設けて、下記の様式により届け出てください。

（様式4）生活保護法指定医療機関指定辞退届書（エクセル：38KB）