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更新日:2022年1月7日

生活保護法に基づく指定医療機関の指定申請等

新規申請

国の開設した医療機関(病院、診療所又は薬局)が新規に申請する場合は、下記の様式により申請してください。

※1 国の開設した医療機関以外の医療機関については、医療機関の所在地を所管する都道府県・指定都市・中核市に申請してください。
※2 各種申請書等について、押印は不要となりました。
(※1・2ともに、指定更新以下の申請・届出についても共通となります。)

 

(様式1-1)生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書(エクセル:49KB)

(様式1-2)生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書(ワード:49KB)

指定更新

指定医療機関は、原則6年ごとに指定更新をする必要があります。

指定更新を行う場合は、下記の様式により申請してください。

(様式1-1)生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書(エクセル:49KB)

(様式1-2)生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書(ワード:49KB)

変更の届出

指定医療機関の名称、所在地、管理者の氏名、その他申請書記載事項に変更があった場合は、10日以内に下記の様式により届け出てください。

(様式2)生活保護法指定医療機関変更・休止・再開・廃止届(エクセル:43KB)

休止、再開及び廃止の届出

指定医療機関の業務を休止、再開、廃止した場合は、10日以内に下記の様式により届け出てください。

(様式2)生活保護法指定医療機関変更・休止・再開・廃止届(エクセル:43KB)

処分の届出

生活保護法施行規則第14条第3項に該当する処分を受けたときは、10日以内に下記の様式により届け出てください。

(様式3)生活保護法指定医療機関処分届書(エクセル:39KB)

辞退の届出

生活保護法の指定を辞退する場合は、30日以上の予告期間を設けて、下記の様式により届け出てください。

(様式4)生活保護法指定医療機関指定辞退届書(エクセル:38KB)

お問い合わせ

健康福祉課 

〒461-0011 名古屋市東区白壁1-15-1 名古屋合同庁舎第3号館 3階

電話番号:052-959-2061

ファックス:052-971-8841