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更新日:2021年4月1日

柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する申出等

  • 令和2年6月から、受領委任の申出(届出)を行う際に、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に規定する暴力団又は暴力団員に該当しないことを証明した誓約書(様式第2号の3)を提出していただくことになりました。なお、誓約書に虚偽があった場合又は届出に反した場合には受領委任の取扱いの中止となりますので、御留意ください。
  • 平成30年4月から、柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取り扱う「施術管理者」の要件が変更されました。それに伴い、申出(届出)様式が一部追加されましたので、下記1又は2を御覧ください。
     【お知らせ】柔道整復師の資格を取得される皆さま、関係の皆さまへ (PDF:38KB)

1.個人の申出の場合

  • 申出書については、それぞれの県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)に1部(郵送も可)提出してください。
  • お問い合わせ先は、それぞれの県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)になります。以下の該当する県をクリックして確認してください。

富山県(富山事務所) 石川県(石川事務所) 岐阜県(岐阜事務所) 静岡県(静岡事務所) 愛知県(指導監査課) 三重県(三重事務所)

 

様式 ファイル 添付書類
(1) 柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき
  • 確約書(様式第1号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(様式第2号)
  • 施術管理者選任証明(開設者と施術管理者が違う場合)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式2号の2)
  • 誓約書(様式2号の3)
  • 欠格事由非該当届出書
  • 実務経験期間証明書

下記より、所在地の県の様式を取得してください(エクセル ワード/PDF形式)。

【富山県】


【石川県】
【岐阜県】
【静岡県】
【愛知県】
【三重県】
施術所開設届・変更届の写し及び該当する柔道整復師の免許証の写し
  • 施術管理者が複数の施術所において受領委任の取扱いを行う場合は、「勤務形態確認票(エクセル:68KB)(PDF:46KB)
  • 施術管理者研修修了証の写し
  • 平成29年4月中で学校教育法に基づく大学又は修業年限が4年である専門学校に入学し、令和3年3月中で卒業した者であって令和3年3月の国家試験で柔道整復師の資格を取得した後令和3年5月末日までに施術管理者となる申出をする場合は、「確約書(令和3年度特例対象者)」

(2) 施術所の名称、連絡先等が変更になったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
施術所開設届・変更届の写し
(3) 施術所を廃止するとき 施術所廃止届・変更届の写し
(4) 勤務する柔道整復師が変更になったとき(施術管理者を除く。)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式2号の2)
施術所変更届の写し及び採用する柔道整復師の免許証の写し
(5) 施術所の開設者が変更となったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 誓約書(様式2号の3)
  • 施術管理者選任証明
施術所開設届及び廃止届の写し
(6) 施設所の管理者が変更となったとき 

(1)と(3)の双方の手続きが必要になります 

上記、(1)と(3)と同様

2.公益社団法人日本柔道整復師会の会員の届出の場合

  • 届出書については、各県の柔道整復師会を通して提出してください。なお、様式は下記より取得してください。
富山県(エクセル:98KBPDF:255KB   確約書(令和3年度特例対象者)ワード:24KBPDF:111KB
石川県(エクセル:98KBPDF:255KB   確約書(令和3年度特例対象者)ワード:24KBPDF:111KB
岐阜県(エクセル:98KBPDF:255KB  ・ 確約書(令和3年度特例対象者)ワード:24KBPDF:111KB
静岡県(エクセル:98KBPDF:255KB   確約書(令和3年度特例対象者)ワード:24KBPDF:111KB
愛知県(エクセル:98KBPDF:255KB   確約書(令和3年度特例対象者)ワード:24KBPDF:111KB
三重県(エクセル:98KBPDF:255KB   確約書(令和3年度特例対象者)ワード:24KBPDF:111KB

※施術管理者が複数の施術所において受領委任の取扱いを行う場合は、「勤務形態確認票(エクセル:68KB)(PDF:46KB)」を添付してください。

3.令和3年度の特例

 平成29年4月中で学校教育法に基づく大学又は修業年限が4年である専門学校に入学し、令和3年3月中で卒業した者であって、令和3年3月の国家試験で柔道整復師の資格を取得した者は、令和3年5月末日までに施術管理者の申出(届出)を行った場合、申出(届出)時に「実務経験証明書の写し」及び「施術管理者研修修了証の写し」の提出に代えて、「確約書(令和3年度特例対象者)」の提出により、受領委任の申出(届出)を行うことができます。
 なお、「実務経験期間証明書(エクセル:12KB)(PDF:74KB)の写し」及び「施術管理者研修修了証の写し」は、令和4年3月末日までに提出が必要です。

4.新型コロナウイルス感染症に係る特例

令和2年4月21日付け事務連絡における特例

  • 令和2年5月又は6月実施分の施術管理者研修を受講予定であった方
新型コロナウイルス感染症の発生状況を踏まえて開催が中止となった令和2年5月又は令和2年6月実施分の施術管理者研修を受講した上で新たに施術管理者の申出(届出)を行う予定であった者については、申出(届出)時に、「施術管理者研修修了証の写し」の提出に代えて、「確約書(別紙様式1)」(ワード:23KB)及び「公益財団法人柔道整復試験財団からの研修中止に関する連絡書類(メール等)の写し」の提出により、令和2年5月実施分の施術管理者研修の受講を予定していた場合は令和2年5月28日から、令和2年6月実施分の施術管理者研修の受講を予定していた場合は令和2年6月18日から受領委任の申出を行うことができます。なお、「施術管理者研修修了証の写し」は、令和3月6月30日までに提出が必要です。
 
  • 令和2年7月から10月までに開業予定である方

新型コロナウイルス感染症の発生状況を踏まえて開催が中止となった令和2年7月から9月実施分の施術管理者研修の受講について予約申し込みをする予定であった者については、申出(届出)時に、「施術管理者研修修了証の写し」の提出に代えて、「確約書(別紙様式2)」(ワード:23KB)の提出により、受領委任の申出を行うことができます。なお、「施術管理者研修修了証の写し」は、届出又は申出を行った日から1年以内に提出が必要です。
 
関係通知:柔道整復施術療養費に係る疑義解釈資料の送付について(令和2年4月21日)(PDF:22KB)

5.関係通知等について

6.お知らせ

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