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更新日:2024年3月18日

柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する申出等

柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する申出等について、様式や関係通知等のリンクを掲載しております。

1.個人の申出の場合

  • 申出書については、それぞれの県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)に1部(郵送も可)提出してください。
  • お問い合わせ先は、それぞれの県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)になります。以下の該当する県をクリックして確認してください。

富山県(富山事務所) 石川県(石川事務所) 岐阜県(岐阜事務所) 静岡県(静岡事務所) 愛知県(指導監査課) 三重県(三重事務所)

 

様式 ファイル 添付書類
(1) 柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき
  • 確約書(様式第1号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(様式第2号)
  • 施術管理者選任証明(開設者と施術管理者が違う場合)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式2号の2)
  • 誓約書(様式2号の3)
  • 欠格事由非該当届出書
  • 実務経験期間証明書

下記より、所在地の県の様式を取得してください(エクセル ワード/PDF形式)。

【富山県】


【石川県】
【岐阜県】
【静岡県】
【愛知県】
【三重県】
施術所開設届・変更届の写し及び該当する柔道整復師の免許証の写し
  • 施術管理者が複数の施術所において受領委任の取扱いを行う場合は、「勤務形態確認票(エクセル:68KB)(PDF:46KB)
  • 施術管理者研修修了証の写し
(2) 施術所の名称、連絡先等が変更になったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
施術所開設届・変更届の写し
(3) 施術所を廃止するとき 施術所廃止届・変更届の写し
(4) 勤務する柔道整復師が変更になったとき(施術管理者を除く。)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式2号の2)
施術所変更届の写し及び採用する柔道整復師の免許証の写し
(5) 施術所の開設者が変更となったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 誓約書(様式2号の3)
  • 施術管理者選任証明
施術所開設届及び廃止届の写し
(6) 施設所の管理者が変更となったとき 

(1)と(3)の双方の手続きが必要になります 

上記、(1)と(3)と同様

2.公益社団法人日本柔道整復師会の会員の届出の場合

  • 届出書については、各県の柔道整復師会を通して提出してください。なお、様式は下記より取得してください。
富山県(エクセル:99KBPDF:277KB)  
石川県(エクセル:99KBPDF:277KB)  
岐阜県(エクセル:99KBPDF:277KB)  
静岡県(エクセル:99KBPDF:277KB)  
愛知県(エクセル:99KBPDF:277KB)  
三重県(エクセル:99KBPDF:277KB)  

※施術管理者が複数の施術所において受領委任の取扱いを行う場合は、「勤務形態確認票(エクセル:68KB)(PDF:46KB)」を添付してください。

3.関係通知等について

4.施術管理者の要件について

柔道整復療養費の受領委任を取り扱う施術管理者の要件について、平成30年4月より「実務経験」及び「研修の受講」が要件となりました。
   ・ 【お知らせ】柔道整復師の資格を取得される皆さま、関係の皆さまへ (PDF:38KB)

このうち、実務経験について、届出を行う時期によって必要な期間が異なりますのでご留意ください。

  • 令和5年度中に届け出る場合:2年(うち、保険医療機関で従事した期間は1年まで)
  • 令和6年度以降届け出る場合:3年(うち、保険医療機関で従事した期間は2年まで)

5.お知らせ

  • 平成28年1月から、国民健康保険及び後期高齢者医療の療養費の支給申請に際し、マイナンバーが選択的記載事項として追加されました。詳しくは、「柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任払いにおけるマイナンバーの活用について(柔道整復師の皆さまへ)」のページをご覧ください。
  • 令和2年6月から、受領委任の申出(届出)を行う際に、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に規定する暴力団又は暴力団員に該当しないことを証明した誓約書(様式第2号の3)を提出していただくことになりました。なお、誓約書に虚偽があった場合又は届出に反した場合には受領委任の取扱いの中止となりますので、ご留意ください。
  • 令和6年4月から、受領委任払いを行う柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師の施術所等におけるオンライン資格確認(資格確認限定型)の運用が開始される予定です。 詳しくは、「施術所等向け総合ポータルサイト」をご覧ください。

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