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更新日:2021年9月3日

保険医療機関・保険薬局指定申請書(添付書類・注意事項)について

1.添付書類について

(1)保険医療機関の場合

  1. 開設許可証の写し(病院及び法人開設診療所の場合)
  2. 診療所開設届出済証の写し(個人開設診療所の場合)
  3. 構造設備の使用許可証の写し(病床を有する場合)
  4. 保険医登録票の写し(勤務している全員のもの)
  5. 写真(医療機関名称及び診療時間(看板等)等が写っているもの) ・・・ 医療機関の建物の全体、医療機関の名称、診療時間及び保険医不在時の連絡先が写っているもの(建物の外側から確認できる掲示等の写真や、院外の看板など)
  6. 専ら往診・在宅訪問診療を行う診療所における指定申請書添付書類(エクセル:52KB) ・・・ 在宅医療のみを実施する診療所は添付してください。  
  7. 開設者変更等により遡及(継続)指定を希望する場合は、「保険医療機関及び保険薬局の指定に係る遡及(継続)願」(※開設者変更(組織変更を含む)の場合は、併せて「引継確認書」の提出が必要です。)
    〇 「保険医療機関及び保険薬局の指定に係る遡及(継続)願」 様式(PDF:124KB) 様式(ワード:36KB)
    〇 「引継確認書」 様式(PDF:60KB) 様式(ワード:36KB)
  8. 「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)」(平成29年7月1日~) 様式(PDF:108KB) 様式(ワード:28KB)
    詳細はこちら 

(2)保険薬局の場合

  1. 薬局開設許可証の写し
  2. 保険薬剤師登録票の写し(勤務している全員のもの)
  3. 敷地配置図及び建物の平面図
  4. 敷地周辺の見取図(広範囲及び詳細)(広範囲・・・主要国道からの位置関係がわかるもの。 詳細・・・薬局との隣接地がわかるもの。)
  5. 保険薬局指定申請書 添付書類(別紙2)(エクセル:16KB)
  6. 定款の写し(法人の場合)
  7. 登記簿謄本の写し(法人の場合)(※)
  8. 土地、建物について賃貸の場合は、賃貸借契約書の写し
  9. 土地、建物について所有の場合は、登記簿謄本の写し
  10. 薬局の建物を中心とした全方向の見やすい写真
  11. 開設者変更等により遡及(継続)指定を希望する場合は、「保険医療機関及び保険薬局の指定に係る遡及(継続)願」(開設者変更(組織変更を含む)の場合は、併せて「引継確認書」の提出が必要です。)
    〇 「保険医療機関及び保険薬局の指定に係る遡及(継続)願」 様式(PDF:124KB) 様式(ワード:36KB)
    〇 「引継確認書」 様式(PDF:60KB) 様式(ワード:36KB)
  12. 「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)」(平成29年7月1日~) 様式(PDF:108KB) 様式(ワード:28KB)
    詳細はこちら
 (※)登記事項証明書は、法務局のHPからオンラインによる交付請求を行うことができます。
    詳細については法務局のHPをご覧ください。
          http://houmukyoku.moj.go.jp/homu/static/online_syoumei_annai.html

 

2.注意事項

  1. 提出期限は、毎月20日としています(20日が土日・祝祭日の場合は、翌開庁日です)。
  2. 新規指定の日付は、原則として翌月1日としています。
  3. 開設者変更、所在地変更、組織変更及び規模変更による新規指定の場合、別途、施設基準等の各種届出が必要です。
  4. 開設者以外の方が、手続きをされる場合は、委任状(任意様式)が必要です。

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お問い合わせ

 医療課

〒060-0807 北海道札幌市北区北7条西2丁目15番1号 野村不動産札幌ビル2階

電話番号:011-796-5105

ファックス:011-796-5133