更新日：2024年6月21日

保険医療機関・保険薬局指定申請書（添付書類・注意事項）について

1．添付書類について

（1）保険医療機関の場合

1. 保険医療機関・保険薬局指定申請書添付書類　様式（PDF：404KB）　様式（ワード：23KB）
2. 開設許可証の写し（病院及び法人開設診療所の場合）
3. 診療所開設届出済証の写し（個人開設診療所の場合）
4. 構造設備の使用許可証の写し（病床を有する場合）
5. 保険医登録票の写し（勤務している全員のもの）
6. 写真（医療機関名称及び診療時間（看板等）等が写っているもの）　・・・　医療機関の建物の全体、医療機関の名称、診療時間及び保険医不在時の連絡先が写っているもの（建物の外側から確認できる掲示等の写真や、院外の看板など）
7. 専ら往診・在宅訪問診療を行う診療所における指定申請書添付書類（エクセル：52KB）　・・・　在宅医療のみを実施する診療所は添付してください。　　
8. 「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（別紙1）」　様式（PDF：108KB）　様式（ワード：28KB）
   詳細はこちら 
9. オンライン資格確認の導入計画書　様式（PDF：90KB）　様式（エクセル：26KB）
   　オンライン資格確認の導入の原則義務化の経過措置に該当するやむを得ない事情がある場合は、「オンライン資格確認の導入計画書」の代わりに、「オンライン資格確認導入の猶予届出書」（様式（PDF：143KB）　様式（エクセル：33KB））を提出する必要があります。
   　オンライン資格確認の導入の原則義務化の経過措置については、厚生労働省ホームページをご参照ください。

（2）保険薬局の場合

1. 保険医療機関・保険薬局指定申請書添付書類　様式（PDF：404KB）　様式（ワード：23KB）
2. 薬局開設許可証の写し
3. 保険薬剤師登録票の写し（勤務している全員のもの）
4. 敷地配置図及び建物の平面図
5. 敷地周辺の見取図（広範囲及び詳細）（広範囲・・・主要国道からの位置関係がわかるもの。　詳細・・・薬局との隣接地がわかるもの。）
6. 「保険薬局指定申請書　添付書類（別紙2）」　様式（PDF：38KB）　様式（エクセル：14KB）
7. 定款の写し（法人の場合）
8. 登記簿謄本の写し（法人の場合）（※）
9. 土地、建物について賃貸の場合は、賃貸借契約書の写し
10. 土地、建物について所有の場合は、登記簿謄本の写し
11. 薬局の建物を中心とした全方向の見やすい写真
12. 「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（別紙1）」　様式（PDF：108KB）　様式（ワード：28KB）
    詳細はこちら
13. オンライン資格確認の導入計画書　様式（PDF：90KB）　様式（エクセル：26KB）
    　オンライン資格確認の導入の原則義務化の経過措置に該当するやむを得ない事情がある場合は、「オンライン資格確認の導入計画書」の代わりに、「オンライン資格確認導入の猶予届出書」（様式（PDF：143KB）　様式（エクセル：33KB））を提出する必要があります。
    　オンライン資格確認の導入の原則義務化の経過措置については、厚生労働省ホームページをご参照ください。

　（※）登記事項証明書は、法務局のHPからオンラインによる交付請求を行うことができます。
　　　　詳細については法務局のHPをご覧ください。
          https://houmukyoku.moj.go.jp/homu/static/online_syoumei_annai.html

 

2．注意事項

1. 提出期限は、毎月20日としています（20日が土日・祝祭日の場合は、翌開庁日です）。
2. 指定年月日は、原則として翌月1日としています。
3. 開設者変更、所在地変更、組織変更及び規模変更による新規指定の場合、別途、施設基準等の各種届出が必要です。
4. 開設者以外の者が申請するときは、委任状（任意様式）が必要です。