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更新日：2024年6月28日
指定医療機関等の施設基準に係る届出書
各施設基準において必要です。各施設基準ごとに表紙としてご提出ください。
下記の通り、施設基準ごとに定められている各種様式をご提出ください。
- 様式1.入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：71KB）
- 様式1-2.入院対象者入院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：72KB）
- 様式2.入院対象者入院医学管理を行う精神病棟に勤務する従事者の名簿（ワード：104KB）
- 様式3.通院対象者通院医学管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：33KB）
- 様式3-2.医療観察児童思春期精神科専門管理加算の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：33KB）
- 様式4.医療観察認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：36KB）
- 様式4-2.医療観察依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：35KB）
- 様式5.医療観察精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類(ワード：55KB)
- 様式6.医療観察精神科［］ケアの施設基準に係る届出書添付資料(ワード：34KB)
- 様式7.［］に勤務する従事者の名簿(ワード：105KB)
- 様式8.通院対象者社会復帰体制強化加算の施設基準に係る届出書添付資料（ワード：32KB）
- 様式9.通院対象者社会復帰体制強化を行う指定通院医療機関に勤務する従事者の名簿（ワード：101KB）
- 様式10.医療観察治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類（ワード：54KB）
- 様式11.医療観察訪問看護基本料に係る届出書（届出・変更・取消し）の添付資料（ワード：21KB）
- 様式12.医療観察24時間対応体制加算に係る届出書（届出・変更・取消し）（ワード：29KB）
- 様式13.医療観察24時間対応体制加算（基準告示第3に規定する地域等）に係る届出書（届出・変更・取消し）（ワード：27KB）
- 様式14.医療観察デイ・ケア等疾患別等診療計画（ワード：59KB）
※ご提出は下記の問い合わせのとおりの宛先までお願いします
（厚生局の各都県事務所ではなく、さいたま新都心合同庁舎内の医事課医療観察指導係宛にお願いします。）
※令和 2年12月25日より押印不要となりました
お問い合わせ
健康福祉部 医事課 医療観察指導係
埼玉県さいたま市中央区新都心1番地1 さいたま新都心合同庁舎1号館7F
電話番号：048-740-0827
ファックス：048-601-1331
