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更新日：2014年5月15日
留意事項通知における別紙様式
1 別紙様式（医科）
| 様式番号 | 様式名称 |
|---|---|
| 別紙様式1 | 退院証明書 |
| 別紙様式2 | 医療区分・ADL区分に係る評価票 |
| 別紙様式3 | 緩和ケア実施計画書 |
| 別紙様式4 | 児童・思春期精神医療入院診療計画書 |
| 別紙様式5 | 栄養治療実施計画 兼 栄養治療実施報告書 |
| 別紙様式6 | 退院支援計画書 |
| 別紙様式7 | 亜急性期入院医療管理診療計画書(在宅復帰支援に関する事項) |
| 別紙様式8 | 短期滞在手術同意書 |
| 別紙様式9 | 生活習慣病 療養計画書 初回用 |
| 別紙様式9の2 | 生活習慣病 療養計画書 継続用 |
| 別紙様式10 | 日常生活機能評価表 |
| 別紙様式11 | (*診療情報提供書) |
| 別紙様式12 | (*診療情報提供書) |
| 別紙様式12の2 | (*診療情報提供書) |
| 別紙様式12の3 | (*診療情報提供書) |
| 別紙様式12の4 | (*診療情報提供書) |
| 別紙様式13 | (*診療情報提供書) |
| 別紙様式14 | 欠番 |
| 別紙様式15 | 欠番 |
| 別紙様式16 | 訪問看護指示書 ・ 在宅患者訪問点滴注射指示書 |
| 別紙様式17 | 精神科訪問看護指示書 |
| 別紙様式17の2 | 精神科特別訪問看護指示書 ・ 在宅患者訪問点滴注射指示書 |
| 別紙様式18 | 特別訪問看護指示書 ・ 在宅患者訪問点滴注射指示書 |
| 別紙様式19 | 神経学的検査チャート |
| 別紙様式19の2 | 小児神経学的検査チャート |
| 別紙様式20 | (*G004点滴注射 注3関連) |
| 別紙様式21 | リハビリテーション実施計画書 |
| 別紙様式21の2 | リハビリテーション実施計画書 |
| 別紙様式21の3 | リハビリテーション 実施計画書 |
| 別紙様式21の4 | リハビリテーション実施計画書 |
| 別紙様式21の5 | リハビリテーション実施計画書 |
| 別紙様式22 | 廃用症候群に係る評価表 |
| 別紙様式23 | リハビリテーション総合実施計画書 |
| 別紙様式23の2 | リハビリテーション総合実施計画書 |
| 別紙様式23の3 | リハビリテーション総合実施計画書 |
| 別紙様式23の4 | リハビリテーション総合実施計画書 |
| 別紙様式24 | (精神科)退院療養計画書 |
| 別紙様式25 | 酸素の購入価格に関する届出書 |
| 別紙様式26 | (*K920輸血 注1関連) |
| 別紙様式27 | 90日を超えて一般病棟に入院している患者に関する退院支援状況報告書 |
| 別紙様式28 | 初診料及び外来診療料の注2に規定する施設基準に係る報告書 |
| 別紙様式29 | 精神科リエゾンチーム治療評価書 |
| 別紙様式29の2 | 精神科リエゾンチーム医療実施計画書 |
| 別紙様式30 | 病棟薬剤業務日誌 |
| 別紙様式31 | 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書 |
| 別紙様式32 | 認知症療養計画書 |
| 別紙様式33 | DIEPSS(薬原性錐体外路症状評価尺度)全項目評価用紙 |
| 別添様式34 | 介護職員等喀痰吸引等指示書 |
2 別紙様式（歯科）
| 様式番号 | 様式名称 |
|---|---|
| 別紙様式1 | 歯科疾患管理料に係る管理計画書(初回用) |
| 別紙様式2 | 歯科疾患管理料に係る管理計画書(継続用) |
| 別紙様式3 | 歯科疾患在宅療養管理料に係る管理計画書 |
3 別紙様式（調剤）
| 様式番号 | 様式名称 |
|---|---|
| 別紙様式1 | (*区分15の5服薬情報等提供料 注1関連) |
お問い合わせ
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