更新日：2014年7月24日

留意事項通知における別紙様式

平成26年3月5日付け保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」における別紙様式（医科・歯科・調剤）を掲載しています。

 

 

 1別紙様式（医科）

様式番号	様式名称
別紙様式1	退院証明書（ワード：37KB）
別紙様式2	医療区分・ADL区分に係る評価票（エクセル：123KB）
別紙様式3	緩和ケア実施計画書（エクセル：213KB）
別紙様式4	児童・思春期精神医療入院診療計画書（ワード：65KB）
別紙様式4の2	児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用）（ワード：66KB）
別紙様式5	栄養治療実施計画　兼　栄養治療実施報告書（エクセル：43KB）
別紙様式6	退院支援計画書（エクセル：36KB）
別紙様式6の2	退院支援計画書（エクセル：34KB）
別紙様式7	地域包括ケア病棟入院診療計画書(在宅復帰支援に関する事項)（ワード：29KB）
別紙様式7の2	ADL維持向上等体制加算に係る評価書（ワード：57KB）
別紙様式8	短期滞在手術同意書（ワード：30KB）
別紙様式9	生活習慣病　療養計画書　初回用（エクセル：61KB）
別紙様式9の2	生活習慣病　療養計画書　継続用（エクセル：61KB）
別紙様式10	日常生活機能評価表（エクセル：27KB）
別紙様式11	(*診療情報提供書)（ワード：30KB）
別紙様式12	(*診療情報提供書)（ワード：35KB）
別紙様式12の2	(*診療情報提供書)（エクセル：40KB）
別紙様式12の3	(*診療情報提供書)（エクセル：35KB）
別紙様式12の4	(*診療情報提供書)（エクセル：42KB）
別紙様式13	(*診療情報提供書)（ワード：30KB）
別紙様式14	訪問診療に係る記録書（エクセル：34KB）
別紙様式15	欠番
別紙様式16	訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書（ワード：39KB）
別紙様式17	精神科訪問看護指示書（ワード：38KB）
別紙様式17の2	精神科特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書（ワード：31KB）
別紙様式18	特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書（ワード：30KB）
別紙様式19	神経学的検査チャート（エクセル：156KB）
別紙様式19の2	小児神経学的検査チャート（ワード：71KB）
別紙様式20	(*G004点滴注射　注3関連)（ワード：30KB）
別紙様式21	リハビリテーション実施計画書（エクセル：45KB）
別紙様式21の2	リハビリテーション実施計画書（ワード：76KB）
別紙様式21の3	リハビリテーション実施計画書（エクセル：67KB）
別紙様式21の4	リハビリテーション実施計画書（エクセル：39KB）
別紙様式21の5	リハビリテーション実施計画書（エクセル：43KB）
別紙様式22	廃用症候群に係る評価表
	※疾病コード（001～119）（ワード：91KB）
別紙様式23	リハビリテーション総合実施計画書（エクセル：68KB）
別紙様式23の2	リハビリテーション総合実施計画書（ワード：85KB）
別紙様式23の3	リハビリテーション総合実施計画書（エクセル：53KB）
別紙様式23の4	リハビリテーション総合実施計画書（エクセル：44KB）
別紙様式24	(精神科)退院療養計画書（ワード：31KB）
別紙様式25	酸素の購入価格に関する届出書（エクセル：30KB）
別紙様式26	(*K920輸血　注1関連)（ワード：31KB）
別紙様式27	90日を超えて一般病棟に入院している患者に関する退院支援状況報告書（エクセル：40KB）
別紙様式28	初診料及び外来診療料の注2、注3に規定する施設基準に係る報告書（エクセル：30KB）
別紙様式29	精神科リエゾンチーム治療評価書（エクセル：47KB）
別紙様式29の2	精神科リエゾンチーム診療実施計画書（エクセル：49KB）
別紙様式30	病棟薬剤業務日誌（ワード：37KB）
別紙様式31	欠番
別紙様式32	認知症療養計画書（エクセル：35KB）
別紙様式33	DIEPSS(薬原性錐体外路症状評価尺度)全項目評価用紙（ワード：39KB）
別添様式34	介護職員等喀痰吸引等指示書（ワード：59KB）
別添様式35	妥結率に係る報告書（ワード：32KB）
別添様式36	(*A311 精神科救急入院料、I002-2 精神科継続外来支援・指導料、I013 抗精神病特定薬剤治療指導管理料　注3関連)（ワード：32KB）
別添様式37	統合失調症、統合失調型障害及び妄想性障害用　院内標準診療計画書
別添様式37の2	気分（感情）障害用　院内標準診療計画書
別添様式38	精神療養病棟の退院支援委員会会議記録（エクセル：37KB）
別添様式39	精神科の診療に係る経験を十分に有する医師に係る届出書添付書類（ワード：36KB）
別添様式40	向精神薬多剤投与に係る報告書（ワード：39KB）
別添様式41	アウトリーチ総合支援計画（ワード：73KB）
別添様式42	入院時訪問指導に係る評価書（ワード：102KB）
別添様式43	褥瘡対策に関する診療計画書（エクセル：58KB）
別添様式44	難病一覧（ワード：30KB）

 2別紙様式（歯科）

様式番号	様式名称
別紙様式1	歯科疾患管理料に係る管理計画書（初回用）（ワード：64KB）
別紙様式2	歯科疾患管理料に係る管理計画書（継続用）（ワード：61KB）
別紙様式3	歯科疾患在宅療養管理料に係る管理計画書（エクセル：56KB）

 3別紙様式（調剤）

様式番号	様式名称
別紙様式1	妥結率報告書（ワード：34KB）
別紙様式2	服薬情報等提供料に係る情報提供書（ワード：55KB）

 4お問い合わせ

• お問い合わせは、各府県事務所等の連絡先へお願いします。