歯科の報告書一覧

報告書は、片面印刷の上、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（福岡県にあっては指導監査課）へ郵送により提出してください。

作成にあたっては、留意事項や各様式の記入上の注意をご確認ください。併せて、ページ下部の【参考】、【FAQ】のご確認もお願いいたします。
 

・8月1日：以下の様式を差し替えました（項番5の☑の不具合を解消しました）。
　歯科点数表の初診料の注1及び歯科外来診療感染対策加算2の施設基準に係る報告書（別紙様式27）
 

ベースアップ評価料の届出を行い、令和6年度中に算定を開始した保険医療機関については、
定例報告とは別に、令和6年度分の「賃金改善実績報告書」を作成し、令和7年8月中に
保険医療機関の所在する県の該当するメールアドレス宛に、エクセルファイルにて提出する必要がございます。
詳細はトップページの青いバナー「ベースアップ評価料の届出（令和6年度賃金改善実績報告書）について」をご確認ください。
※上記の専用メールアドレスに、定例報告の各種様式を添付しても受付できませんので、ご留意ください。
　　　　　

提出先・問い合わせ先

事務所・指導監査課の所在地・連絡先

 

報告書様式一括ダウンロード

令和7年度歯科の報告書様式（PDF：785KB）

 
報告書は片面印刷を選択してください。

番号	報告書
	施設基準の届出の確認について（PDF：92KB）　←必ずお読みください！
	留意事項（PDF：111KB）　←必ずお読みください！
別添1	施設基準の届出の確認について（報告）（歯科）（エクセル：32KB）
1	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-2）（エクセル：38KB）
2	選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）（別紙様式5）（エクセル：48KB）
3	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12）（エクセル：26KB）
4	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（歯科）（別紙様式26）（エクセル：26KB）
5	歯科点数表の初診料の注1及び歯科外来診療感染対策加算2の施設基準に係る報告書（別紙様式27）（エクセル：35KB）　 　※「4 常勤歯科医師の院内感染防止対策（標準予防策及び新興感染症に対する対策）に関する研修の受講歴等」について、4年以内の研修の受講歴が3件以上ある場合は、直近2例を記載してください。
6	地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書及び歯科外来診療感染対策加算4の施設基準に係る報告書（様式3）（ワード：38KB）
7	在宅療養支援歯科診療所1若しくは2又は在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る報告書（様式18の2）（ワード：29KB）

【参考】

• 施設基準の届出受理状況については、「保険医療機関・保険薬局・指定訪問看護事業所・はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の受領委任取扱い施術所の管内指定状況及び届出受理状況について」の「2.施設基準等の管内届出状況」、「3.施設基準の受理状況（直近届出分）」、「5.保険外併用療養費医療機関一覧」をご覧ください。

【FAQ】

令和7年度定例報告に係るFAQ（歯科）（PDF：146KB）