DPC対象病院等に関する届出について

• 「DPC制度への参加等の手続について」（平成28年3月25日付保医発0325第7号）（PDF：222KB）
• 「DPC制度への参加等の手続について」の一部改正について（平成29年7月28日付保医発0728第1号）（PDF：193KB）
• 「DPC制度への参加等の手続きについて」【改正後全文】（最終改正平成29年7月28日付保医発0728第1号）（PDF：247KB）
• DPC制度に係る各様式（下記届出様式一覧にも同じものを掲載してあります。）（ワード：436KB）
• DPC制度への参加等の手続きについて（平成30年3月26日付保医発0326第7号）（PDF：252KB）
• DPC制度への参加等の手続きについて（令和2年3月27日付保医発0327第6号）
• DPC制度への参加等の手続きについて（令和4年3月25日付保医発0325第4号）

1

• DPC制度への参加に係る届出書

• 別紙1（PDF）
• 別紙1（ワード）

2

1DPC対象病院がDPC対象病院等（DPC制度参加病院以外を含む）と合併の予定があり、合併後もDPC制度への継続参加を希望している場合

2DPC準備病院がDPC準備病院等（DPC対象病院以外）と合併の予定があり、合併後もDPC準備病院として継続を希望している場合

• DPC対象病院等の合併に係る申請書
• DPC対象病院等の合併に係る申請書（別紙）

• 別紙2（PDF）
• 別紙2（ワード）
• 別紙3（PDF）
• 別紙3（ワード）

3

1DPC対象病院が分割の予定があり、分割後もDPC制度への継続参加を希望している場合

2DPC準備病院が分割の予定があり、分割後もDPC準備病院として継続を希望している場合

• DPC対象病院等の分割に係る申請書
• DPC対象病院等の分割に係る申請書（別紙）

• 別紙4（PDF）
• 別紙4（ワード） 
• 別紙5（PDF）
• 別紙5（ワード）

4

 DPC対象病院等が対象病床数に変更の予定があり、変更後もDPC制度への継続参加を希望している場合であって、以下に掲げる要件のいずれかに該当する場合

1変更年度の前年10月1日時点における対象病床数を基準として、合計200床以上の対象病床数の増減があった場合

2変更年度の前年10月1日時点における対象病床数を基準として、対象病床数が2倍以上又は2分の1以下となる場合

• DPC対象病院等の対象病床数変更に係る申請書
• DPC対象病院等の対象病床数変更に係る申請書（別紙）

• 別紙6（PDF）
• 別紙6（ワード）
• 別紙7（PDF）
• 別紙7（ワード）

5

1通常の場合

DPC制度から退出する意向がある場合

2DPC対象病院の基準を満たさなくなった場合

「6」を提出後、基準を満たさなくなった日から起算して3か月を超えてもなお基準を満たせない場合等

• DPC制度からの退出に係る届出書

• 別紙8（PDF）
• 別紙8（ワード）

6

DPC対象病院の基準を満たさなくなった場合

• DPC対象病院の基準に係る届出書

• 別紙9（PDF）
• 別紙9（ワード）

7

• DPC制度からの退出に係る申請書（特別な理由がある場合）

• 別紙10（PDF）
• 別紙10（ワード）

8

通知した決定に不服がある場合

• 不服意見書

• 別紙11（PDF）
• 別紙11（ワード）

9

• 保険医療機関廃止に伴うDPC制度からの退出届

• 別紙12（PDF）
• 別紙12（ワード）

10

• DPC準備病院届出書
• DPC準備病院届出書（別紙）

• 別紙13（PDF）
• 別紙13（ワード）
• 別紙14（PDF）
• 別紙14（ワード）

11

• DPC準備病院辞退届

• 別紙15（PDF）
• 別紙15（ワード）

12

• DPC対象病院等名称等変更届

• 別紙16（PDF）
• 別紙16（ワード）