更新日：2023年9月5日
DPC対象病院等に関する届出について
DPC制度への参加等の手続きについてお知らせしております。届出様式の作成にあたっては、下記通知をご参照ください。
届出様式は、PDF版とワード版の両方を掲載していますので、いずれかをご利用ください。
届出様式一覧
| 項番 | 対象病院 | 届出様式 | PDF・ ワード |
|---|---|---|---|
| 1 | DPC準備病院であって、診療報酬改定時にDPC対象病院へ参加を希望する場合 | DPC制度への参加に係る届出書 | 別紙1 （PDF：168KB） （ワード：31KB） |
| 2 | 1DPC対象病院がDPC対象病院等（DPC制度参加病院以外を含む）と合併の予定があり、合併後もDPC制度への継続参加を希望している場合 2DPC準備病院がDPC準備病院等（DPC対象病院以外）と合併の予定があり、合併後もDPC準備病院として継続を希望している場合 |
DPC対象病院等の合併に係る申請書 DPC対象病院等の合併に係る申請書（別紙） |
別紙2 （PDF：123KB） （ワード：31KB） 別紙3 （PDF：90KB） （ワード：39KB） |
| 3 | 1DPC対象病院が分割の予定があり、分割後もDPC制度への継続参加を希望している場合 2DPC準備病院が分割の予定があり、分割後もDPC準備病院として継続を希望している場合 |
・DPC対象病院等の分割に係る申請書 ・DPC対象病院等の分割に係る申請書（別紙） |
別紙4 （PDF：119KB） （ワード：31KB） 別紙5 （PDF：93KB） （ワード：39KB） |
| 4 | DPC対象病院等が対象病床数に変更の予定があり、変更後もDPC制度への継続参加を希望している場合であって、以下に掲げる要件のいずれかに該当する場合 1変更年度の前年10月1日時点における対象病床数を基準として、合計200床以上の対象病床数の増減があった場合 2変更年度の前年10月1日時点における対象病床数を基準として、対象病床数が2倍以上又は2分の1以下となる場合 |
・DPC対象病院等の対象病床数変更に係る申請書 ・DPC対象病院等の対象病床数変更に係る申請書（別紙） |
別紙6 （PDF：173KB） （ワード：31KB） 別紙7 （PDF：80KB） （ワード：37KB） |
| 5 | 1通常の場合 DPC制度から退出する意向がある場合 2DPC対象病院の基準を満たさなくなった場合 「6」を提出後、基準を満たさなくなった日から起算して3か月を超えてもなお基準を満たせない場合等 3合併、分割、病床数変更後のDPC制度への継続参加が認められなかった場合及び、DPC制度への継続参加が認められた後の継続参加の基準を満たしていない場合 |
DPC制度からの退出に係る届出書 |
別紙8 （PDF：167KB） （ワード：31KB） |
| 6 | DPC対象病院の基準を満たさなくなった場合 | DPC対象病院の基準に係る届出書 | 別紙9 （PDF：180KB） （ワード：31KB） |
| 7 | DPC対象病院であって、緊急にDPC対象病院から退出する必要がある場合 | DPC制度からの退出に係る申請書（特別な理由がある場合） | 別紙10 （PDF：99KB） （ワード：17KB） |
| 8 | 通知した決定に不服がある場合 | 不服意見書 | 別紙11 （PDF：58KB） （ワード：30KB） |
| 9 | 保険医療機関を廃止することにより、DPC制度から退出する場合 | 保険医療機関廃止に伴うDPC制度からの退出届 | 別紙12 （PDF：56KB） （ワード：30KB） |
| 10 | DPC準備病院となることを希望する場合 | DPC準備病院届出書 DPC準備病院届出書（別紙） |
別紙13 （PDF:292KB） （ワード：38KB） 別紙14 （PDF：73KB） （ワード：31KB） |
| 11 | DPC準備病院を辞退する場合 | DPC準備病院辞退届 | 別紙15 （PDF：84KB） （ワード：31KB） |
| 12 | DPC対象病院及びDPC準備病院の名称又は所在地が変更となる場合 | DPC対象病院等名称等変更届 | 別紙16 （PDF：100KB） （ワード：36KB） |
問い合わせ
このページに関するお問い合わせ先
東北厚生局 医療課
- 住所
- 仙台市青葉区花京院1-1-20 花京院スクエア21F
- 電話番号
- 022-206-5216
- ファックス
- 022-726-9268
