更新日：2024年08月15日

令和6年度定例報告及び自己点検について（有床診療所）

定例報告に係る書類の作成手順について

　定例報告に係る書類を作成する際は以下の「手順書【有床診】」をご覧いただき、手順に沿って作業を進めていただきますようお願いいたします。定例報告及び自己点検を行う際は、必ず保険医療機関が所在する県の手順書をご確認ください。

※Excelファイルはデスクトップ等にダウンロードしてご利用ください。
※Excelが起動して「編集を有効にする」が表示される場合は有効にしてください。
※県ごとに判定シートのリンクが異なるため、他県の手順書からは報告が必要な様式を確認いただけません。
※判定シートがご利用いただけない場合、施設基準の届出受理状況一覧からも届け出ている施設基準を確認することができます。
※ご不明な点がありましたら、ご質問（FAQ）をご参照ください。
 

青森県	岩手県	宮城県	秋田県	山形県	福島県
手順書【有床診】	手順書【有床診】	手順書【有床診】	手順書【有床診】	手順書【有床診】	手順書【有床診】

※Windows以外のOSを使用しているなど、Excelを使用できない保険医療機関はページ下部の様式からも印刷してご利用いただけます。
※判定シートで使用しているデータは令和6年7月10日時点のものです。届出を提出した時期によっては内容が反映されていない場合がありますので、ご注意ください。

• 令和6年9月2日（月）【必着】　までに各県事務所（宮城県にあっては指導監査課）に郵送で提出してください。

 

施設基準の届出の確認（自己点検）について
※手順書のリンクが開かないなどの不具合がある場合は以下から様式を確認できます。

　施設基準を届け出ている保険医療機関は、毎年8月1日現在で施設基準の要件を満たしているか点検（確認）を行い、その結果を厚生局へ報告することとなっております。有床診療所は定例報告の様式と一緒に必ず自己点検の報告書を提出してください。令和6年9月2日（月）【必着】までに各県事務所（宮城県にあっては指導監査課）に郵送で報告してください。
　施設基準を満たしていない場合は、報告書と一緒に施設基準の辞退届を提出してください。辞退届の様式は、「施設基準に係る辞退届」をご覧ください。
 

PDF	Word
報告書（PDF）	報告書（Word）

※自己点検を行う際は「手順書【有床診】」をご確認ください。
 

様式

• 報告が必要な様式は以下からもダウンロードできます。
• 報告書を提出する際は、「表紙（PDF）、（Excel）」を必ず付けてください。

基本診療料

様式名称	様式（PDF）	留意事項
有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書	別紙様式2	記載上の注意事項をご覧いただき、必要事項を記入して提出してください。別紙様式2を記入する際は、［別紙様式2記載上の注意］を参照してください。
褥瘡対策に係る報告書	様式5の4
情報通信機器を用いた診療に係る報告書	別紙様式23
診療録管理体制加算に係る報告書	様式17の2
診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画	様式25の2
医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制	様式13の4

特掲診療料

様式名称	様式（PDF）	留意事項
糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書	様式5の7	施設基準の届出が無い場合には、その様式の提出は不要です。 別添1の「第9」の1の（2）に規定する在宅療養支援診療所は「様式11-4」の提出も必要です。
生殖補助医療管理料に係る報告書	様式5の12の2
慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る報告書	様式13の10
ニコチン依存症管理料に係る報告書	様式8の2
在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院に係る報告書	様式11の3
在宅支援連携体制に係る報告書	様式11の4
在宅療養実績加算に係る報告書	様式11の5
在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書	様式20の8
疾患別リハビリテーションに係る症例報告書	別紙様式22
通院・在宅精神療法の注11(早期診療体制充実加算)に規定する施設基準に係る報告書	別紙様式21
情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書	別紙様式25
精巣内精子採取術に係る報告書	様式87の42の2

 

保険外併用療養費等

様式名称	様式（PDF）	留意事項
医薬品の治験に係る実施(変更)報告書	別紙様式6	記載上の注意事項をご覧いただき、必要事項を記入して提出してください。
医療機器の治験に係る実施(変更)報告書	別紙様式8
再生医療等製品の治験に係る実施(変更)報告書	別紙様式15
プログラム医療機器の使用等(評価療養)に関する実施状況報告書	別紙様式30
特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書	別紙様式4-1
特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書	別紙様式4-2
予約に基づく診察の実施(変更)報告書	別紙様式3
保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察の実施(変更)報告書	別紙様式4
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施(変更)報告書	別紙様式13
白内障に羅患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書	別紙様式15
プログラム医療機器の使用等(選定療養)に関する実施状況報告書	別紙様式31
間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書	別紙様式32
医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書	別紙様式29

 

明細書発行に関する報告

様式名称	様式（PDF）	留意事項
費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書	別紙様式12	明細書の交付について、正当な理由に該当する旨を届け出ている保険医療機関のみ対象となります。 該当しない場合は提出不要です。

 

お問い合わせ先

定例報告及び自己点検についてのお問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いいたします。

 

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