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更新日：2021年3月19日
施設基準に係る辞退届
様式
- 届出は、保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）に1部を提出してください。
- 「様式」欄をクリックして、ファイルをダウンロードしてください。
| 整理番号 | 名称 | 様式 |
|---|---|---|
| 4-0 | 施設基準に係る辞退届 | 保険医療機関用 |
| 保険薬局用 |
届出先・お問い合わせ先
届出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）です。
