更新日:2025年7月15日

施設基準に係る辞退届

重要なお知らせ

令和7年8月1日算定開始にかかる届出以降は、各保険医療機関等への受理番号の郵送による通知は行わず、当局ホームページにて受理状況をご確認いただくこととなりました。

施設基準等の受理状況の確認はこちらをご覧ください。
 

様式

  • 届出は、保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)に1部を提出してください。
  • 「様式」欄をクリックして、ファイルをダウンロードしてください。
整理番号 名称 様式
4-0 施設基準に係る辞退届 保険医療機関用
保険薬局用

届出先・お問い合わせ先

届出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)です。