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更新日：2023年7月12日
歯科に係る定例報告等について
報告いただくにあたって
以下のSTEP1～STEP3の手順のとおり報告様式を作成してください。
STEP1 報告が必要な様式の確認
1．【歯科様式作成ツール】に医療機関コードを入力し、報告が必要な様式を確認する。
【歯科様式作成ツール】 ← こちら
※医療機関コードが入力できない場合がありますので、デスクトップなどに保存して使用してください。
※歯科併設機関は医科コード、医科併設機関は歯科コードを入力してください。
2．確認した結果、
・報告様式の提出が不要な場合 → STEP2に進む。
・報告様式の提出が必要な場合 → 【歯科様式作成ツール】に記載されている手順に従って様式等を作成し、印刷する。
※報告様式は、下の（STEP1の別表）からダウンロードすることも可能です。
→ STEP2に進む。
STEP2 施設基準の自己点検
2．自己点検の結果、
・要件を満たしている場合 → STEP3に進む。
・要件を満たしていない場合 → 下記（A）の報告様式＋辞退届 を作成し、印刷する。
※報告様式、辞退届は、下記の（A）表からダウンロードできます。
→ STEP3に進む。
※1 届け出ている施設基準がない場合でも、届出が不要となっている施設基準の要件を満たしているかをご確認ください。なお、届出が不要となっている施設基準については、要件を満たしていない場合、定例報告の対象ではございませんが、診療報酬を算定できないので、ご留意ください。
※2 届け出ている施設基準がご不明な場合は、以下のリンク先をご参照ください。
→ 「届出受理医療機関名簿」（保険外併用療養費の報告状況も含む。）
（A）施設基準の適合性の確認
・詳細は、下表の「施設基準の適合性の確認について（PDF）」をご覧ください。
・要件を満たしていない施設基準がある場合は、以下の報告様式と併せて※辞退届をご提出ください。
| 必ずお読みください↓ | 報告様式 | |
|---|---|---|
| 施設基準の適合性の確認について（PDF） | ◆要件を満たしていない施設基準がある場合に限り提出が必要です。
歯科施設基準の適合性の確認について（報告） |
（PDF） （Word） |
STEP3 報告様式を郵送
・STEP1及びSTEP2で印刷した報告様式がある場合
【期限】 令和5年7月31日（月）
【郵送先】 保険医療機関の所在地を管轄する事務所（大阪府の場合は指導監査課）
※封筒の表面には、朱書きで「定例報告在中」と記載してください。
（STEP1の別表）施設基準の届出状況等の報告（歯科）
【歯科】報告様式注1：様式は毎年変更される可能性がありますので、必ず最新の様式（下記リンク）を使用してください。
注2：記入誤りについて、訂正印は不要です。
注3：7月1日から算定を開始した施設基準については、報告の対象とはなりません。
| 書類番号 | 報告様式 | 報告対象 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 【別紙様式5】 「選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）」 |
（PDF） （Excel） |
◎ 金属床による総義歯の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎ う蝕に罹患している患者の指導管理に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎ 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎ 歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料のいずれかを算定している医療機関 |
◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間の診療実績がない場合は不要です。 ◆特別の料金について、事前の報告と相違する場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費の報告」に掲載していますので、ご活用ください。 （事前の報告内容は「保険外併用療養費の報告状況」からご確認ください。） ◆FAQ（Q11～Q12） |
| 2 | 【様式2の7】 「歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書」 |
（PDF） （Word） |
歯科点数表の初診料の注1に係る施設基準を届け出ている医療機関 | ◆FAQ（Q13～Q14） |
| 3 | 【様式18の2】 「在宅療養支援歯科診療所1又は2の施設基準に係る報告書」 |
（PDF） （Word） |
在宅療養支援歯科診療所1又は2に係る施設基準を届け出ている診療所 | ◆報告書 1)の➀について、令和5年6月の間の歯科訪問診療料の注13「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」の算定患者数は実際には0人となりますので、「歯科訪問診療料（歯科訪問診療1、2若しくは3）を算定した患者の合計延べ人数を記入してください。 |
| 4 | 【様式3】 「地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類」 |
（PDF） （Word） |
地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準を届け出ている病院 | - |
| 5 | 【別紙様式12】 「費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書」 |
（PDF） （Excel） |
明細書発行について「正当な理由」に該当する旨を届け出ている診療所 | - |
| 6 | 総合報告様式（歯科） | （PDF） （Excel） |
予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している医療機関 | ◆特別の料金について、事前の報告と相違する場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費の報告」に掲載していますので、ご活用ください。 （事前の報告内容は「保険外併用療養費の報告状況」からご確認ください。） |
| 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している医療機関 | ||||
| 7 | 【別紙様式6】 「医薬品の治験に係る`実施報告書」 |
（PDF） （Word） |
保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行った医療機関 | ◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に実績がない場合は報告不要です。 ◆実施の内容について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費の報告」に掲載していますので、ご活用ください。 （事前の報告内容は「保険外併用療養費の報告状況」からご確認ください。） |
| 8 | 【別紙様式8】 「医療機器の治験に係る実施報告書」 |
（PDF） （Word） |
保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行った医療機関 | |
| 9 | 【別紙様式15】 「再生医療等製品の治験に係る実施報告書」 |
（PDF） （Word） |
保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の治験を行った医療機関 | |
※届け出ている施設基準の要件の確認を行うにあたり、新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いが認められている施設基準がありますのでご留意ください。
（関係通知）
・新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その26）（令和2年8月31日事務連絡）
・新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（施設基準関係）
・新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（令和5年3月31日事務連絡）
・新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う施設基準等に関する臨時的な取扱いについて（令和5年4月6日事務連絡）
〈ご注意〉
ご利用のパソコンに、昨年度の定例報告のホームページの閲覧履歴が残っていると、今年度の報告様式が正しく表示されない場合があります。そのような場合は、お手数ですが、閲覧履歴を削除したうえで、改めてダウンロードしていただきますようお願いします。
なお、閲覧履歴の削除方法は、お使いのインターネット閲覧ソフトによって異なりますので、各自ご確認願います。
関係通知
- 令和4年3月4日付け保医発0304第2号「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（PDF）
- 令和4年3月4日付け保医発0304第3号「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（PDF）
- 令和4年3月4日付け保医発0304第5号「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について」（PDF）
- 令和4年3月4日付け保発0304第2号「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」（PDF）
提出先・問い合わせ先
- 事務所及び指導監査課の所在地・連絡先をご参照ください。
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