歯科に係る定例報告等について

報告いただくにあたって

以下のSTEP1～STEP3の手順のとおり報告様式を作成してください。

STEP1　報告が必要な様式の確認

　1．【歯科様式作成ツール】に医療機関コードを入力し、報告が必要な様式を確認する。

　　　※ 医療機関コードが入力できない場合がありますので、デスクトップなどに保存して
　　　　使用してください。
　　　※ 歯科を併設している医科の医療機関は医科コード、医科を併設している歯科の医療
　　　　機関は歯科コードを入力してください。

　2．確認した結果、

　　　・報告様式の提出が不要な場合　→　STEP2に進む。

　　　・報告様式の提出が必要な場合　→【歯科様式作成ツール】に記載されている手順に従って
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式等を作成し、印刷する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→　STEP2に進む。

　　 ※報告様式は、下の（STEP1の別表）からダウンロードすることも可能です。

STEP2　施設基準の自己点検

　1．令和7年8月1日現在で届け出ている施設基準（※1）（※2）について、要件を満たしてい
　るか自己点検を行う。

　2．自己点検の結果、
　　・要件を満たしている場合　→　STEP3に進む。
　　・要件を満たしていない場合　→　下記（A）の報告様式＋辞退届　を作成し、印刷する。
　　　　※報告様式、辞退届は、下記の（A）表からダウンロードできます。
　　　　　→　STEP3に進む。

　※1　届け出ている施設基準がない場合でも、届出が不要となっている施設基準の要件を満たしているかをご確認
　　ください。なお、届出が不要となっている施設基準については、要件を満たしていない場合、定例報告の対象
　　ではございませんが、診療報酬を算定できないので、ご留意ください。

　※2　届け出ている施設基準がご不明な場合は、以下のリンク先をご参照ください。
　　　　　→　「届出受理医療機関名簿」（保険外併用療養費の報告状況も含む。）

（A）施設基準の適合性の確認

・詳細は、下表の「施設基準の適合性の確認について（PDF）」をご覧ください。
・要件を満たしていない施設基準がある場合は、以下の報告様式と併せて※辞退届をご提出ください。

必ずお読みください↓	報告様式
施設基準の適合性の確認について（PDF）	◆要件を満たしていない施設基準がある場合に限り、提出が必要です。歯科施設基準の適合性の確認について（報告）	（PDF）（Word）

STEP3　報告様式を提出する

・STEP1及びSTEP2で印刷した報告様式がある場合

　→　STEP1及びSTEP2で印刷した報告様式を提出する。
　　　【期　限】 令和7年8月29日（金）
　　　【提出先】保険医療機関の所在地を管轄する事務所（大阪府の場合は指導監査課）

　※ 郵送で提出する場合、封筒の表面には、朱書きで「定例報告在中」と記載してください。

・STEP1及びSTEP2で印刷した報告様式がない場合

　→　今回の報告は不要です。

※今回の報告に関して、ご不明な点がございましたら、「FAQ（歯科）」を参照してください。

（STEP1の別表）施設基準の届出状況等の報告（歯科）

【歯科】報告様式

注1：様式は毎年変更される可能性がありますので、必ず最新の様式（下記リンク）を使用してください。
注2：記入誤りについて、訂正印は不要です。
注3：8月1日から算定を開始した施設基準については、報告の対象とはなりません。

書類番号	報告様式		報告対象	備考
1	【別紙様式5】「選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）」	（PDF）（Excel）	◎　金属床による総義歯の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎　う蝕に罹患している患者の指導管理に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎　前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎　歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料のいずれかを算定している医療機関	◆令和6年8月1日から令和7年7月31日までの間の*診療実績がない場合は不要です。* ◆特別の料金について、事前の報告と相違する場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費の報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は「保険外併用療養費の報告状況」からご確認ください。） ◆FAQ（Q11～Q12）
2	【別紙様式12】「費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書」	（PDF）（Excel）	明細書発行について「正当な理由」に該当する旨を届け出ている診療所	ー
3	【別紙様式26】「情報通信機器を用いた診療に係る報告書（歯科）」	（PDF）（Excel）	初診料（歯科）の注16及び再診料（歯科）の注12に掲げる基準を届け出ている医療機関	ー
4	【別紙様式27】「歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書」	（PDF）（Excel）	初診料（歯科）の注1に掲げる基準を届け出ている医療機関	◆FAQ（Q13~Q14） ◆項番6については、歯科外来診療感染対策加算2を届け出ている医療機関のみ記載してください。
4	【別紙様式27】「歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書」	（PDF）（Excel）	歯科外来診療感染対策加算2を届け出ている医療機関
5	【(基)様式3】「地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類及び歯科外来診療感染対策加算4の施設基準に係る報告書」	（PDF）（Excel）	地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準を届け出ている病院	◆項番5については、歯科外来診療感染対策加算4を届け出ている医療機関のみ記載してください。
5		（PDF）（Excel）	歯科外来診療感染対策加算4を届け出ている医療機関	◆項番5については、歯科外来診療感染対策加算4を届け出ている医療機関のみ記載してください。
6	【(特)様式18の2】「在宅療養支援歯科診療所1若しくは2又は在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る報告書」	（PDF）（Excel）	以下の施設基準を届け出ている医療機関 ◎　在宅療養支援歯科診療所1・2 ◎　在宅療養支援歯科病院	ー
7	ベースアップ評価料「賃金改善実績報告書」　 ※メールでの提出　　（メールには当該報告書のみ添付してください）	（Excel）	歯科外来・在宅ベースアップ評価料（1）、（2）を届け出ている医療機関	◆本報告書は、原則、*メールにてご提出ください。* メールアドレス等、提出方法の詳細はこちらのページをご覧ください。 ◆届出を取り下げた医療機関であっても、令和6年度中に算定の実績がある場合は、算定していた期間に係る実績報告書の提出が必要です。 ◆令和7年4月以降に算定を開始した医療機関は、実績報告書の提出は不要です。 ◆FAQ（Q15～Q18） ◆記載例: 「無床診療所用」(PDF) ◆(PDF)※Excel版をご提出ください ◆ベースアップ評価料を届け出ている医療機関は、左記の報告書のほか、毎年6月に「賃金改善計画書」の提出が必要です。詳しくは、こちらのページをご覧ください。 ※「実績報告書」「賃金改善計画書」ともに、既に提出済みの医療機関は提出不要です。
8	総合報告様式（歯科）	（PDF）（Excel）	予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している医療機関	◆特別の料金について、事前の報告と相違する場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費の報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は「保険外併用療養費の報告状況」からご確認ください。）
8	総合報告様式（歯科）	（PDF）（Excel）	保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している医療機関
9	【別紙様式6】「医薬品の治験に係る実施報告書」	（PDF）（Excel）	保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行った医療機関	◆令和6年8月1日から令和7年7月31日までの間に実績がない場合は報告不要です。 ◆実施の内容について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費の報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は「保険外併用療養費の報告状況」からご確認ください。）
10	【別紙様式8】「医療機器の治験に係る実施報告書」	（PDF）（Excel）	保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行った医療機関
11	【別紙様式15】「再生医療等製品の治験に係る実施報告書」	（PDF）（Excel）	保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の治験を行った医療機関

〈ご注意〉
　ご利用のパソコンに、昨年度の定例報告のホームページの閲覧履歴が残っていると、今年度の報告様式が正しく表示されない場合があります。そのような場合は、お手数ですが、閲覧履歴を削除したうえで、改めてダウンロードしていただきますようお願いします。
　なお、閲覧履歴の削除方法は、お使いのインターネット閲覧ソフトによって異なりますので、各自ご確認願います。

関係通知

提出先・問い合わせ先

事務所及び指導監査課の所在地・連絡先をご参照ください。

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