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更新日：2021年5月25日

基本診療料の届出様式（施設基準毎に必要な様式を掲載したもの）

  • 施設基準等の届出については、正本を1通、新型コロナウイルスの感染拡大防止の観点から、できる限り「郵送」による提出でお願いします。
  • 締切日直前に届出が集中することが予想されます。速やかな審査のため、まとめて提出するのではなく、早期に届出できるものはその都度にご提出いただくようお願いします。
  • FAXでの届出書及び添付書類の提出は認められません。
  • 添付資料について、通知や届出様式で定めているものを忘れず提出してください。
  • 届出書の提出前にもう一度施設基準通知等を確認し、内容に漏れや誤りがないか十分チェックをしてください。（下記のチェックリストを活用してご確認ください。）
  • 複数の施設基準等を同時に届け出た場合であっても、審査を終えた届出書からそれぞれ別々に受理通知を送付することがありますので、あらかじめご了承願います。
  • 様式の名称をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。なお、作成にあたっては、通知等をご参照ください。
  • 「行政手続きに係る押印を不要とする取扱いについて」（令和3年2月1日付保医発0201第2号）により、本ページに掲載されている別添7及び別添7の2は、令和3年2月1日以降、押印が不要となりました。なお、旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができます。詳しくは以下の通知をご確認ください。
    「行政手続きに係る押印を不要とする取扱いについて」（令和3年2月1日付保医発0201第2号）

（※）参考リンク：特掲診療料の届出様式（施設基準毎に必要な様式を掲載したもの）

 

★チェックリスト★

□「届出書」を添付していますか。

（※）「届出書」・・・基本診療料：別添7、特掲診療料：別添2

「届出書」は、届出を行う施設基準ごとに添付が必要です。

□「届出書」及び「添付書類」に記載漏れはありませんか。

□「届出書」に開設者名の記載をしていますか。

（※）法人の場合は、法人名及び代表者名を記載してください。

□施設基準通知や届出様式に記載されている必要な「添付書類」をすべて添付していますか。

　 □「届出書」及び「添付書類」の写しを保管していますか。

（※）副本の提出は不要となりましたので、ご注意ください。
 
通知 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（PDF）
届出先 各府県事務所・指導監査課の所在地・連絡先
 

（※）「R2年度診療報酬改定に伴う新たな届出事項」について

  • 新たに施設基準が設けられたもの・・・「新規」
  • 2年度改定に伴い届出直しが必要なもの・・・「要再届出」　
（※）お使いのソフトによっては、開かないWordファイルがあります。その場合は、PDFファイルをご利用ください。
 
整理
番号		 受理
番号		 施設
基準
通知		 様式のダウンロード R2年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項		 備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
1-0     基本診療料の施設基準に係る届出書      
1-1 機能強化 別添1
1の2		 機能強化加算      
1-2 歯初診 別添1
2の7		 歯科点数表の初診料の注1に規定する施設基準      
1-3 時間外1 別添1
2		 時間外対応加算1      
1-4 時間外2 別添1
2		 時間外対応加算2      
1-5 時間外3 別添1
2		 時間外対応加算3      
1-6 地包加 別添1
2の3		 地域包括診療加算      
1-7 病初診 別添1
3		 地域歯科診療支援病院歯科初診料      
1-8 外来環1 別添1
4		 歯科外来診療環境体制加算1      
1-9 外来環2 別添1
4		 歯科外来診療環境体制加算2      
1-10 歯特連 別添1
5		 歯科診療特別対応連携加算      
1-11 オン診 別添1
2の6		 オンライン診療料 新規
（※）		   （※）
・頭痛患者の診療に係る規定を満たすことにより算定する場合に限る。
1-12 一般入院 別添2
5		 一般病棟入院基本料   要再届出
（※）		 （※）
・急性期一般入院料7、地域一般入院基本料を除く。（急性期一般入院料1、2、3、5及び6については令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合、急性期一般入院料4については令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-13 療養入院 別添2
5		 療養病棟入院基本料   要再届出
（※）		 （※）
・当該入院料の施設基準における「中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針を策定していること。」及び「適切な意思決定支援に関する指針を定めていること。」について既に届け出ている保険医療機関を除く。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・許可病床数が200床未満の保険医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和2年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、療養病棟入院料1若しくは2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料5若しくは6を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、データ提出加算に係る届出を行う事が困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和4年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-14 結核入院 別添2
5		 結核病棟入院基本料 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注7に掲げる重症患者割合特別入院基本料（重症度、医療・看護必要度に係る基準及び常勤の医師の員数の基準に該当する場合に限る。）

（※2）
・7対1入院基本料に限る。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-15 精神入院 別添2
5		 精神病棟入院基本料      
1-16 特定入院 別添2
5		 特定機能病院入院基本料   要再届出
（※）		 （※）
・一般病棟に限る。（7対1入院基本料に限る。）（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・注5に掲げる看護必要度加算（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-17 専門入院 別添2
5		 専門病院入院基本料   要再届出
（※）		 （※）
・7対1入院基本料に限る。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・注3に掲げる看護必要度加算（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-18 障害入院 別添2
5		 障害者施設等入院基本料      
1-19 診入院 別添2
5		 有床診療所入院基本料      
1-20 診入帰 別添2
5		 有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算      
1-21 診療養入院 別添2
5		 有床診療所療養病床入院基本料      
1-22 診療養入帰 別添2
5		 有床診療所療養病床入院基本料在宅復帰機能強化加算      
1-23 総合1 別添3
1		 総合入院体制加算1   要再届出
（※）		 （※）
・令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-24 総合2 別添3
1		 総合入院体制加算2   要再届出
（※）		 （※）
・令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-25 総合3 別添3
1		 総合入院体制加算3   要再届出
（※）		 （※）
・令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-26 救急医療 別添3
2の2		 救急医療管理加算   要再届出  
1-27 超急性期 別添3
3		 超急性期脳卒中加算      
1-28 診療録1 別添3
4		 診療録管理体制加算1      
1-29 診療録2 別添3
4		 診療録管理体制加算2      
1-30 事補1 別添3
4の2		 医師事務作業補助体制加算1      
1-31 事補2 別添3
4の2		 医師事務作業補助体制加算2      
1-32 急性看補 別添3
4の3		 急性期看護補助体制加算   要再届出
（※）		 （※）
・急性期一般入院料7又は10対1入院基本料に限る。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-33 看夜配 別添3
4の4		 看護職員夜間配置加算   要再届出
（※）		 （※）
・急性期一般入院料7又は10対1入院基本料に限る。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-34 特施 別添3
5		 特殊疾患入院施設管理加算      
1-35 看配 別添3
6の2		 看護配置加算      
1-36 看補 別添3
7		 看護補助加算   要再届出
（※）		 （※）
・看護補助加算1（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-37 療 別添3
9		 療養環境加算      
1-38 重 別添3
10		 重症者等療養環境特別加算      
1-39 療養1 別添3
11		 療養病棟療養環境加算1      
1-40 療養2 別添3
11		 療養病棟療養環境加算2      
1-41 療養改1 別添3
11の2		 療養病棟療養環境改善加算1      
1-42 療養改2 別添3
11の2		 療養病棟療養環境改善加算2      
1-43 診療養 別添3
12		 診療所療養病床療養環境加算      
1-44 診療養改 別添3
12の2		 診療所療養病床療養環境改善加算      
1-45 無菌1 別添3
12の3		 無菌治療室管理加算1      
1-46 無菌2 別添3
12の3		 無菌治療室管理加算2      
1-47 緩診 別添3
14		 緩和ケア診療加算 新規
（※）		   （※）
別添3の第14の1の（1）に規定する緩和ケアチームのうち身体症状の緩和を担当する専任の常勤医師が第14の1の（5）のウに規定する研修のみ終了している者である場合に限る。
1-48 診緩診 別添3
14の2		 有床診療所緩和ケア診療加算      
1-49 精応 別添3
15		 精神科応急入院施設管理加算      
1-50 精入学 別添3
16		 精神病棟入院時医学管理加算      
1-51 精移行 別添3
16の2		 精神科地域移行実施加算      
1-52 精合併加算 別添3
16の3		 精神科身体合併症管理加算      
1-53 精リエ 別添3
17		 精神科リエゾンチーム加算      
1-54 重アル 別添3
17の3		 重度アルコール依存症入院医療管理加算      
1-55 摂食障害 別添3
17の4		 摂食障害入院医療管理加算      
1-56 栄養チ 別添3
19		 栄養サポートチーム加算      
1-57 医療安全1 別添3
20		 医療安全対策加算1      
1-58 医療安全2 別添3
20		 医療安全対策加算2      
1-59 感染防止1 別添3
21		 感染防止対策加算1      
1-60 感染防止2 別添3
21		 感染防止対策加算2      
1-61 患サポ 別添3
21の2		 患者サポート体制充実加算      
1-62 褥瘡ケア 別添3
22		 褥瘡ハイリスク患者ケア加算      
1-63 ハイ妊娠 別添3
22の2		 ハイリスク妊娠管理加算      
1-64 ハイ分娩 別添3
23		 ハイリスク分娩管理加算      
1-65 精救急紹介 別添3
24の5		 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算      
1-66 精救急受入 別添3
24の6		 精神科救急搬送患者地域連携受入加算      
1-67 呼吸チ 別添3
26		 呼吸ケアチーム加算      
1-68 後発使1 別添3
26の2		 後発医薬品使用体制加算1      
1-69 後発使2 別添3
26の2		 後発医薬品使用体制加算2      
1-70 後発使3 別添3
26の2		 後発医薬品使用体制加算3      
1-71 病棟薬1 別添3
26の3		 病棟薬剤業務実施加算1      
1-72 病棟薬2 別添3
26の3		 病棟薬剤業務実施加算2      
1-73 データ提 別添3
26の4		 データ提出加算      
1-74 入退支 別添3
26の5		 入退院支援加算 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・注8に掲げる総合機能評価加算

（※2）
・入退院支援加算3（「入退院支援及び5年以上の新生児集中治療に係る業務の経験を有し、小児患者の在宅移行に係る適切な研修を修了した専任の看護師」の規定を満たすことにより令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-75 認ケア 別添3
26の6		 認知症ケア加算 【加算1】      
1-76 認ケア 別添3
26の6		 認知症ケア加算 【加算2】 新規    
1-77 認ケア 別添3
26の6		 認知症ケア加算 【加算3】   要再届出
（※）		 （※）
・令和2年3月31日において、現に「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前の診療報酬の算定方法（以下「旧算定方法」という。）別表第一区分番号A247に掲げる認知症ケア加算2に係る届出を行っている保険医療機関であって、令和2年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-78 せん妄ケア 別添3
26の6の2		 せん妄ハイリスク患者ケア加算 新規    
1-79 精疾診 別添3
26の7		 精神疾患診療体制加算      
1-80 精急医配 別添3
26の8		 精神科急性期医師配置加算 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・精神科急性期医師配置加算1
・精神科急性期医師配置加算3

（※2）
・精神科急性期医師配置加算2のイ及びロ（令和2年3月31日において、現に旧選定方法別表第一区分番号A249に掲げる精神科急性期医師配置加算に係る届出を行っている保険医療機関であって、令和2年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-81 排自支 別添3
26の9		 排尿自立支援加算 新規    
1-82 地医確保 別添3
26の10		 地域医療体制確保加算 新規    
1-83 地歯入院 別添3
27		 地域歯科診療支援病院入院加算      
1-84 救1 別添4
1		 救命救急入院料1      
1-85 救2 別添4
1		 救命救急入院料2      
1-86 救3 別添4
1		 救命救急入院料3      
1-87 救4 別添4
1		 救命救急入院料4      
1-88 集1 別添4
2		 特定集中治療室管理料1 新規
（※）		   （※）
・注5に掲げる早期栄養介入管理加算
1-89 集2 別添4
2		 特定集中治療室管理料2 新規
（※）		   （※）
・注5に掲げる早期栄養介入管理加算
1-90 集3 別添4
2		 特定集中治療室管理料3 新規
（※）		   （※）
・注5に掲げる早期栄養介入管理加算
1-91 集4 別添4
2		 特定集中治療室管理料4 新規
（※）		   （※）
・注5に掲げる早期栄養介入管理加算
1-92 ハイケア1 別添4
3		 ハイケアユニット入院医療管理料1      
1-93 ハイケア2 別添4
3		 ハイケアユニット入院医療管理料2      
1-94 脳卒中ケア 別添4
4		 脳卒中ケアユニット入院医療管理料      
1-95 小集 別添4
4の2		 小児特定集中治療室管理料      
1-96 新1 別添4
5		 新生児特定集中治療室管理料1      
1-97 新2 別添4
5		 新生児特定集中治療室管理料2      
1-98 周 別添4
6		 総合周産期特定集中治療室管理料      
1-99 新回復 別添4
7		 新生児治療回復室入院医療管理料      
1-100 一類 別添4
8		 一類感染症患者入院医療管理料      
1-101 特入 別添4
9		 特殊疾患入院医療管理料      
1-102 小入1 別添4
10		 小児入院医療管理料1      
1-103 小入2 別添4
10		 小児入院医療管理料2      
1-104 小入3 別添4
10		 小児入院医療管理料3      
1-105 小入4 別添4
10		 小児入院医療管理料4      
1-106 小入5 別添4
10		 小児入院医療管理料5      
1-107 回1 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料1   要再届出
（※）		 （※）
・管理栄養士の配置に係る規定に限る。（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・リハビリテーションの実績の指数に係る規定に限る。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-108 回2 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料2      
1-109 回3 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料3   要再届出
（※）		 （※）
・リハビリテーションの実績の指数に係る規定に限る。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-110 回4 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料4      
1-111 回5 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料5   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が200床未満の医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和2年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、療養病棟入院料1若しくは2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料5若しくは6を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、データ提出加算に係る届出を行う事が困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和4年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-112 回6 別添4
11		 回復期リハビリテーション病棟入院料6   要再届出
（※）		 （※）
・許可病床数が200床未満の医療機関に限る。（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和2年3月31日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対1入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料1から4若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、療養病棟入院料1若しくは2を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注11に係る届出を行っている病棟若しくは回復期リハビリテーション病棟入院料5若しくは6を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において200床未満であり、データ提出加算に係る届出を行う事が困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和4年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-113 地包ケア1 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料1   要再届出
（※）		 （※）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-114 地包ケア1 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料1   要再届出
（※）		 （※）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-115 地包ケア2 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料2   要再届出
（※）		 （※）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-116 地包ケア2 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料2   要再届出
（※）		 （※）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-117 地包ケア3 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料3   要再届出
（※）		 （※）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-118 地包ケア3 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料3   要再届出
（※）		 （※）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-119 地包ケア4 別添4
12		 地域包括ケア病棟入院料4   要再届出
（※）		 （※）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-120 地包ケア4 別添4
12		 地域包括ケア入院医療管理料4   要再届出
（※）		 （※）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-121 特疾1 別添4
13		 特殊疾患病棟入院料1      
1-122 特疾2 別添4
13		 特殊疾患病棟入院料2      
1-123 緩1 別添4
14		 緩和ケア病棟入院料1 新規    
1-124 緩2 別添4
14		 緩和ケア病棟入院料2      
1-125 精救1 別添4
15		 精神科救急入院料1      
1-126 精救2 別添4
15		 精神科救急入院料2      
1-127 精急1 別添4
16		 精神科急性期治療病棟入院料1      
1-128 精急2 別添4
16		 精神科急性期治療病棟入院料2      
1-129 精合併 別添4
16の2		 精神科救急・合併症入院料      
1-130 児春入 別添4
16の3		 児童・思春期精神科入院医療管理料      
1-131 精療 別添4
17		 精神療養病棟入院料      
1-132 認治1 別添4
19		 認知症治療病棟入院料1      
1-133 認治2 別添4
19		 認知症治療病棟入院料2      
1-134 特般1 別添4
20		 特定一般病棟入院料1   要再届出
（※）		 （※）
・注7に掲げる施設基準（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。）（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・注7に掲げる施設基準（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。）（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-135 特般2 別添4
20		 特定一般病棟入院料2   要再届出
（※）		 （※）
・注7に掲げる施設基準（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定を除く。）（令和2年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
・注7に掲げる施設基準（入退院支援及び地域連携業務を担う部門に係る規定に限る。）（令和3年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。）
1-136 移機強 別添4
21		 地域移行機能強化病棟入院料      
1-137 短手1 別添5 短期滞在手術等基本料1      
1-138 短手2 別添5 短期滞在手術等基本料2      

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