病院（医科）の報告書一覧

報告書は、片面印刷の上、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（福岡県にあっては指導監査課）へ郵送により提出してください。

作成にあたっては、留意事項や各様式の記入上の注意をご確認ください。併せて、ページ下部の【参考】、【FAQ】のご確認もお願いいたします。

各保険医療機関で定例報告が必要な様式を検索できるツールです。
貴院が所在する県のツールをデスクトップ等にダウンロードの上、ご利用ください。

なお、当ツールは定例報告が必要な様式を検索する機能のみです。
貴院が届け出ている施設基準（※定例報告が不要なものも含む）及び届出が不要となっている
施設基準について診療報酬を算定している場合の要件確認・自己点検は行っていただく必要があります。

【病院】定例報告必要様式検索ツール

福岡［3.5MB］

佐賀［732KB］

長崎［1.1MB］

熊本［1.4MB］

大分［1022KB］

宮崎［779KB］

鹿児島［1.4MB］

沖縄［778KB］

※他県のツールはご利用いただけません。
※ツールがご利用いただけない場合、施設基準の届出受理状況等一覧からも届け出ている施設基準を確認することができます。
※届出を行った時期によっては、当ツールに内容が反映されていない場合がございます。
　ご不明な点がありましたら、管轄の事務所（福岡県にあっては指導監査課）にお問い合わせください。 ・8月5日：「（別紙様式1）の記載上の注意」を差し替えました（項番18を追加しました）。
  ベースアップ評価料の届出を行っている保険医療機関については、
定例報告とは別に、令和7年度分の「賃金改善実績報告書」と令和8年度分の「賃金改善中間報告書」を作成し、令和8年8月中に保険医療機関の所在する県の該当する専用メールアドレス宛に、エクセルファイルにて提出する必要がございます。
詳細は「ベースアップ評価料に係る実績報告について」をご確認ください。
※上記の専用メールアドレスに、定例報告の各種様式を添付しても受付できませんので、ご留意ください。

提出先・問い合わせ先

事務所・指導監査課の所在地・連絡先

 

報告書一括ダウンロード

令和8年度病院（医科）の報告書様式［2.8MB］ 　HPから直接印刷をすると、容量の関係で不具合を起こすことがあります。  　PDFを一旦ご自身のパソコン等へダウンロードしていただくと、スムーズに印刷できます。

　
報告書の番号に※を付しているものは、必ずご提出をお願いいたします。その他については、該当するもののみご提出をお願いいたします。
報告書は片面印刷を選択してください。 　　 　　

番号	報告書
	施設基準の届出の確認について［186KB］　←必ずお読みください！
	留意事項［182KB］　  ←必ずお読みください！
別添1 　※	施設基準の届出の確認について（報告）（病院）［37KB］
別添2	自己点検チェックリスト（病院・有床診療所用）［14KB］ 　※チェックリスト対象施設基準を届け出ている保険医療機関は、提出が必要です。
	補助票（病院・有床診療所用）［24KB］
1　　 　※	入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1）［56KB］
2 　※	入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-2）［22KB］
	（別紙様式1）の記載上の注意［296KB］
3	特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-1）［36KB］
4	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-2）［34KB］
5	初診等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式5）［61KB］
6	180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書（別紙様式7）［19KB］
7	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式11）［19KB］
8	精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書（別紙様式12）［22KB］
9	精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書（別紙様式13）［29KB］
10	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（別紙様式14）［40KB］
11	情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（別紙様式15）［22KB］
12	プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式16）［19KB］
13	プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式17）［18KB］
14	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式18）［17KB］
15	在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料に係る届出書（別紙様式20）［19KB］
16	情報通信機器等を用いた看護職員及び看護補助者の業務の効率化の施設基準に係る定例報告（別紙様式21）［36KB］
17	訪問看護遠隔診療補助料に係る報告書（別紙様式22）［18KB］
18	近視の進行抑制を効能又は効果とする医薬品の支給に係る実施状況報告書（別紙様式23）［17KB］
19	療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（様式24の3）［16KB］
20	地域包括医療病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式45の4）［26KB］
21	地域包括ケア病棟入院料1・2・3・4の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）［27KB］
22	地域包括ケア入院医療管理料1・2・3・4等の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の2）［27KB］
23	看護職員処遇改善評価料に係る賃金改善実績報告書（令和7年度算定分）（様式93の3）［35KB］
24	保険外併用療養費［27KB］　※該当する様式のみ提出してください。

【参考】

• 施設基準の届出受理状況については、「保険医療機関・保険薬局・指定訪問看護事業所・はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の受領委任取扱い施術所の管内指定状況及び届出受理状況について」の「2．施設基準等の管内届出状況」、「3.施設基準の受理状況（直近届出分）」、「5.保険外併用療養費医療機関一覧」をご覧ください。

【FAQ】

令和8年度定例報告に係るFAQ（医科）［273KB］