病院（医科）の報告書一覧

報告書は、片面印刷の上、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（福岡県にあっては指導監査課）へ郵送により提出してください。

作成にあたっては、留意事項や各様式の記入上の注意をご確認ください。併せて、ページ下部の【参考】、【FAQ】のご確認もお願いいたします。

・8月7日：定例報告必要様式検索ツール（全県分）を差し替えました。
　入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1・1-2・1-3）のうち、「別紙様式1-2」については、
　届け出ている入院料・加算等によっては、報告が不要な場合がございます。
　「別紙様式1-2」については、お手数ですが、報告対象となるか各医療機関でご確認をお願いいたします。
  各医療機関で定例報告が必要な様式を検索できるツールです。
貴院が所在する県のツールをデスクトップ等にダウンロードの上、ご利用ください。

なお、当ツールは定例報告が必要な様式を検索する機能のみです。
貴院が届け出ている施設基準（※定例報告が不要なものも含む）及び届出が不要となっている
施設基準について診療報酬を算定している場合の要件確認・自己点検は行っていただく必要があります。

【病院】定例報告必要様式検索ツール

福岡

佐賀

長崎

熊本

大分

宮崎

鹿児島

沖縄

※他県のツールはご利用いただけません。
※ツールがご利用いただけない場合、施設基準の届出受理状況等一覧からも届け出ている施設基準を確認することができます。
※届出を行った時期によっては、当ツールに内容が反映されていない場合がございます。
　ご不明な点がありましたら、管轄の事務所（福岡県にあっては指導監査課）にお問い合わせください。 ベースアップ評価料の届出を行い、令和6年度中に算定を開始した保険医療機関については、
定例報告とは別に、令和6年度分の「賃金改善実績報告書」を作成し、令和7年8月中に
保険医療機関の所在する県の該当する専用メールアドレス宛に、エクセルファイルにて提出する必要がございます。
詳細はトップページの青いバナー「ベースアップ評価料の届出（令和6年度賃金改善実績報告書）について」をご確認ください。
※上記の専用メールアドレスに、定例報告の各種様式を添付しても受付できませんので、ご留意ください。
 

提出先・問い合わせ先

事務所・指導監査課の所在地・連絡先

 

報告書一括ダウンロード

令和7年度病院（医科）の報告書様式（PDF：4MB） 　HPから直接印刷をすると、容量の関係で不具合を起こすことがあります。  　PDFを一旦ご自身のパソコン等へダウンロードしていただくと、スムーズに印刷できます。

　
報告書の番号に※を付しているものは、必ずご提出をお願いいたします。その他については、該当するもののみご提出をお願いいたします。
報告書は片面印刷を選択してください。 　　 　　

番号	報告書
	施設基準の届出の確認について（PDF：130KB） 　←必ずお読みください！
	留意事項（PDF：115KB）　  ←必ずお読みください！
別添1 ※	施設基準の届出の確認について（報告）（病院）（エクセル：64KB）
1,2,3 ※	入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1・1-2・1-3）（エクセル：95KB）　 　※3シートに分かれております。報告が必要なシートを片面印刷の上ご提出をお願いします（報告対象とならないシートの印刷・提出は不要です）。
	（別紙様式1）の記載上の注意（PDF：226KB）
4	特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-1）（エクセル：40KB）
5	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書(別紙様式4-2)（エクセル：38KB）
6	初診等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式6）（エクセル：68KB）
7	180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書（別紙様式8）（エクセル：21KB）
8	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15）（エクセル：21KB）
9	摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16）（エクセル：81KB）
10	地域医療体制確保加算に係る報告書（別紙様式17-1）（エクセル：35KB）
11	地域医療体制確保加算に係る報告書（病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について）（別紙様式17-2）（エクセル：60KB）
12	精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書（別紙様式18）（エクセル：25KB）
13	精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書（別紙様式19）（エクセル：33KB）
14	精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書（別紙様式20）（エクセル：25KB）
15	通院・在宅精神療法の注11（早期診療体制充実加算）に規定する施設基準に係る報告書（別紙様式21）（エクセル：36KB）
16	疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22）（エクセル：32KB）　 　※「2．患者の状態等について」において10行以上記載する必要がある場合は、別紙として任意の様式に記載の上ご報告をお願いします（医療機関コード・保険医療機関名を必ず記入してください）。
17	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（別紙様式23）（エクセル：46KB）
18	精神科救急医療体制加算に関する実施状況報告書（別紙様式24）（エクセル：29KB）
19	情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（別紙様式25）（エクセル：27KB）
20	リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算に係る報告書（別紙様式28）（エクセル：23KB）
21	医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書（別紙様式29）（エクセル：19KB）
22	プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式30）（エクセル：22KB）
23	プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式31）（エクセル：21KB）
24	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式32）（エクセル：19KB）
25	療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書（様式5の7）（ワード：32KB）
26	総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式13）（ワード：35KB）
27	医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の2）（エクセル：35KB）
28	看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(様式13の3)（エクセル：106KB）
29	医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(様式13の4)（エクセル：45KB）
30	急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類（様式14）（ワード：44KB）
31	診療録管理体制加算に係る報告書（様式17の2）（ワード：29KB）
32	療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（様式24の3）（ワード：26KB）
33	褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書（様式37の2）（ワード：28KB）
34	薬剤業務向上加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式40の4の2）（ワード：33KB）
35	早期栄養介入管理加算に係る報告書（様式42の5）（エクセル：20KB）
36	回復期リハビリテーション病棟入院料、回復期リハビリテーション入院医療管理料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書（様式49の4）（エクセル：20KB）
37	回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（別紙様式45）（ワード：34KB）
38	地域包括医療病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式45の4）（エクセル：25KB）
39	地域包括ケア病棟入院料1・2・3・4の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）（エクセル：26KB）
40	地域包括ケア入院医療管理料1・2・3・4等の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の2）（エクセル：26KB）
41	緩和ケア病棟入院料1に係る報告書（様式52の2）（ワード：27KB）
42	糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7）（エクセル：21KB）
43	生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2）（ワード：29KB）
44	ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2）（エクセル：20KB）
45	在宅療養支援診療所・病院に係る報告書（様式11の3）（エクセル：37KB）
46	在宅支援連携体制に係る報告書（様式11の4）（エクセル：25KB）
47	在宅療養実績加算に係る報告書（様式11の5）（エクセル：26KB）
48	慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る報告書（様式13の10）（エクセル：21KB）
49	救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類（様式20の1の3）（ワード：27KB）
50	在宅療養後方支援病院に係る報告書（様式20の5）（エクセル：20KB）
51	在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8）（ワード：29KB）
52	がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書（様式23の4の2）（エクセル：20KB）
53	光トポグラフィーに係る報告書（様式26の3）（ワード：26KB）
54	精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2）（ワード：30KB）
55	看護職員処遇改善評価料に係る賃金改善実績報告書（様式93の3）（エクセル：39KB）
56	保険外併用療養費（エクセル：31KB）　※該当する様式のみ提出してください。
57	入院時食事療養（1）・入院時生活療養（1）（エクセル：21KB）

【参考】

• 令和6年度診療報酬改定による恒常的な感染症対応への見直しを踏まえた新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の取扱い等について（令和6年3月5日付事務連絡）（一部抜粋）（PDF：258KB）
• 新型コロナウイルス感染症に係る施設基準等に関する取扱いについて（令和7年3月27日付事務連絡）（PDF:76KB）
• 施設基準の届出受理状況については、「保険医療機関・保険薬局・指定訪問看護事業所・はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の受領委任取扱い施術所の管内指定状況及び届出受理状況について」の「2．施設基準等の管内届出状況」、「3.施設基準の受理状況（直近届出分）」、「5.保険外併用療養費医療機関一覧」をご覧ください。

【FAQ】

令和7年度定例報告に係るFAQ（医科）（PDF：216KB）