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更新日:2021年6月30日

病院(医科)の報告書一覧

報告書は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所(福岡県にあっては指導監査課)へ郵送により提出してください。

報告書の番号に※を付しているものは、必ずご提出をお願いいたします。その他については、該当するもののみご提出をお願いいたします。

作成にあたっては、留意事項や各様式の記入上の注意をご確認ください。併せて、ページ下部の【参考】【FAQ】のご確認もお願いいたします。
 

提出先・問い合わせ先 事務所・指導監査課の所在地・連絡先
 (大分事務所移転のお知らせ
報告書様式一括ダウンロード

令和3年度病院(医科)の報告書様式(PDF:3.0MB)

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番号 報告書
1 施設基準の届出の確認について(PDF:248KB)  ←必ずお読みください!

2

留意事項(PDF:219KB)   ←必ずお読みください!
3※

(別添1)施設基準の届出の確認について(報告)(病院)(ワード:43KB)

4※

(別添2)施設基準ごとに定められている報告等について(総括表)(エクセル:90KB)

5※ 入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式1-1)(エクセル:39KB)
6※ 入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式1-2)(エクセル:30KB)
7※ 入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式1-3)(エクセル:26KB)
8 (別紙様式1)の記載上の注意(ワード:172KB)
9 特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-1)(エクセル:30KB)
10 特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-2)(エクセル:28KB)
11

初診等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式6)(エクセル:30KB)

12

180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書(別紙様式8)(エクセル:13KB)

13 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書(別紙様式15)(エクセル:12KB)
14 摂食嚥下支援加算に係る報告書(別紙様式16)(ワード:24KB)
15 地域医療体制確保加算に係る報告書(別紙様式17の1)(エクセル:24KB)
16 地域医療体制確保加算に係る報告書(病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について)(別紙様式17の2)(エクセル:28KB)
17 精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書(別紙様式18)(ワード:57KB)
18 精神科救急入院料に関する実施状況報告書(別紙様式19)(ワード:79KB)
19 精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書(別紙様式20)(ワード:64KB)
20 早期栄養介入管理加算に係る報告書(様式21)(ワード:36KB)
21 総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類(様式13)(ワード:21KB)
22 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(様式13の2)(エクセル:17KB)
23 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(様式13の3)(エクセル:57KB)
24 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(様式13の4)(エクセル:41KB)
25 療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画(様式24の3)(ワード:48KB)
26 抗菌薬適正使用支援加算に係る報告書(基本 35の6)(ワード:16KB)
27 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書(様式37の2)(ワード:48KB)
28 回復期リハビリテーション病棟入院料に係る報告書(様式49の4)(エクセル:55KB)
29 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書(別紙様式45)(ワード:74KB)
30

地域包括ケア病棟入院料1・2・3・4の施設基準に係る届出書添付書類(様式50)(エクセル:47KB)

31 地域包括ケア入院医療管理料1・2・3・4等の施設基準に係る届出書添付書類(様式50の2)(エクセル:61KB)
32 緩和ケア病棟入院料1に係る報告書(基本 52の2)(ワード:41KB)
33

糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書(様式5の7)(ワード:35KB)

34 ニコチン依存症管理料に係る報告書(様式8の2)(ワード:49KB)
35 在宅療養支援診療所・病院に係る報告書(様式11の3)(エクセル:42KB)
36 在宅支援連携体制に係る報告書(様式11の4)(エクセル:36KB)
37 在宅療養実績加算に係る報告書(様式11の5)(エクセル:36KB)
38 在宅療養後方支援病院に係る報告書(様式20の5)(エクセル:35KB)
39 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書(様式20の8)(ワード:21KB)
40 光トポグラフィーに係る報告書(様式26の3)(ワード:35KB)
41 保険外併用療養費(エクセル:35KB)
42 入院時食事療養(1)・入院時生活療養(1)(エクセル:29KB)

【参考】

新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて(施設基準関係抜粋)(PDF:697KB)

施設基準ごとの提出書類については、こちらのPDFをご覧ください。

施設基準の届出受理状況については、「保険医療機関・保険薬局・指定訪問看護事業所の管内指定状況及び届出受理状況について」から「6.届出受理医療機関名簿(全体版)」をご覧ください。

【FAQ】

令和3年度定例報告に係るFAQ(医科)(PDF:204KB)

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