更新日：2023年6月30日

病院（医科）の報告書一覧

報告書は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（福岡県にあっては指導監査課）へ郵送により提出してください。

報告書の番号に※を付しているものは、必ずご提出をお願いいたします。その他については、該当するもののみご提出をお願いいたします。

作成にあたっては、留意事項や各様式の記入上の注意をご確認ください。併せて、ページ下部の【参考】、【FAQ】のご確認もお願いいたします。
 

提出先・問い合わせ先	事務所・指導監査課の所在地・連絡先

報告書様式一括ダウンロード	令和5年度病院（医科）の報告書様式（PDF：25MB） HPから直接印刷をすると、容量の関係で不具合を起こすことがあります。 PDFを一旦ご自身のパソコン等へダウンロードしていただくと、スムーズに印刷できます。

番号	報告書
1	施設基準の届出の確認について（PDF：188KB） 　←必ずお読みください！
2	留意事項（PDF：180KB）　  ←必ずお読みください！
3※	（別添1）施設基準の届出の確認について（報告）（病院）（エクセル：22KB）
4※	入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1）（エクセル：37KB）
5※	入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-2）（エクセル：23KB）
6※	入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-3）（エクセル：22KB）
7	（別紙様式1）の記載上の注意（ワード：70KB）
8	特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-1）（エクセル：31KB）
9	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書(別紙様式4-2)（エクセル：29KB）
10	初診等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式6）（エクセル：31KB）
11	180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書（別紙様式8）（エクセル：14KB）
12	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15）（エクセル：15KB）
13	摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16）（エクセル：74KB）
14	地域医療体制確保加算に係る報告書（別紙様式17-1）（エクセル：29KB）
15	地域医療体制確保加算に係る報告書（病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について）（別紙様式17-2）（エクセル：38KB）
16	精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書（別紙様式18）（エクセル：20KB）
17	精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書（別紙様式19）（エクセル：27KB）
18	精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書（別紙様式20）（エクセル：20KB）
19	早期栄養介入管理加算に係る報告書（別紙様式21）（エクセル：13KB）
20	疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22）（エクセル：23KB）
21	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（7月報告）（別紙様式23）（エクセル：37KB）
22	精神科救急医療体制加算に関する実施状況報告書（令和5年7月1日現在）（別紙様式24）（エクセル：25KB）
23	療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書（7月報告）（様式5の7）（ワード：26KB）
24	療養病棟入院料「注11」における療養病棟リハビリテーション実績指数等に係る報告書（別紙様式53）（ワード：25KB）
25	総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式13）（ワード：27KB）
26	医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の2）（エクセル：18KB）
27	看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(様式13の3)（エクセル：26KB）
28	医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(様式13の4)（エクセル：18KB）
29	急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類（様式14）（ワード：38KB）
30	診療録管理体制加算に係る報告書（様式17の2）（ワード：22KB）
31	療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（様式24の3）（ワード：19KB）
32	褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書（様式37の2）（ワード：22KB）
33	回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書（様式49の4）（エクセル：14KB）
34	回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（別紙様式45）（ワード：27KB）
35	地域包括ケア病棟入院料1・2・3・4の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）（エクセル：20KB）
36	地域包括ケア入院医療管理料1・2・3・4等の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の2）（エクセル：20KB）
37	緩和ケア病棟入院料1に係る報告書（様式52の2）（ワード：21KB）
38	看護職員処遇改善評価料（賃金改善計画書）に係る報告書 （様式2）（エクセル：38KB）
39	看護職員処遇改善評価料（賃金改善実績報告書）に係る報告書 （様式3）（エクセル：34KB）
40	糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7）（ワード：26KB）
41	生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2）（ワード：29KB）
42	ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2）（ワード：24KB）
43	在宅療養支援診療所・病院に係る報告書（様式11の3）（エクセル：20KB）
44	在宅支援連携体制に係る報告書（様式11の4）（エクセル：15KB）
45	在宅療養実績加算に係る報告書（様式11の5）（エクセル：15KB）
46	在宅療養後方支援病院に係る報告書（様式20の5）（エクセル：14KB）
47	在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8）（ワード：23KB）
48	がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書（様式23の4の2）（エクセル：14KB）
49	光トポグラフィーに係る報告書（様式26の3）（ワード：19KB）
50	精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2）（ワード：25KB）
51	保険外併用療養費（エクセル：14KB）
52	入院時食事療養（1）・入院時生活療養（1）（エクセル：11KB）

【参考】

• 新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（施設基準関係抜粋）(PDF：727KB)・
• 新型コロナウイルス感染症の感染法上の位置づけの変更に伴う施設基準等に関する臨時的な取扱いについて（PDF:143KB）
• 看護職員処遇改善評価料に係る施設基準等の取扱いについて（PDF:102KB）
• 施設基準ごとの提出書類については、「施設基準等ごとの提出様式一覧表（参考）（病院）」をご覧ください。
• 施設基準の届出受理状況については、「保険医療機関・保険薬局・指定訪問看護事業所の管内指定状況及び届出受理状況について」から「6．届出受理医療機関名簿（全体版）」をご覧ください。

【FAQ】

令和5年度定例報告に係るFAQ（医科）（PDF：361KB）