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更新日:2020年7月13日

施設基準の届出の確認について(定例報告)

 施設基準を届け出ている保険医療機関は、毎年7月1日現在で以下について報告することとされています。つきましては、次のとおり報告をお願いします。提出期限は令和2年7月31日(金)です。
 

新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて

届出している施設基準の要件を確認する際、新型コロナウィルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いが認められている施設基準があることに留意してください。
併せて、これまで発出されている事務連絡のうち、施設基準関係を抜粋した資料を以下に掲載しておりますのでご参照ください。
また、新型コロナウイルス感染症に関する通知等についてはこちらのページにまとめております。
 

【報告1】施設基準の届出の確認について(報告)

  7月1日現在で貴院が届け出ている施設基準について要件を満たしているか、貴院で確認して、その結果を【報告1】「施設基準の届出の確認について(報告)」により、報告内容を記入してください。要件を満たしていないものがある場合は、施設基準の「辞退届」を併せて、提出してください。

区分

PDFファイル ワードファイル
医科(病院、有床診療所)報告様式

(PDF:81KB)

(ワード:44KB)

医科(無床診療所)報告様式

(PDF:97KB)

(ワード:56KB)

歯科報告様式 (PDF:96KB)

(ワード:56KB)

薬局報告様式

(PDF:94KB)

(ワード:56KB)

施設基準の「辞退届」

(PDF:32KB)

(ワード:29KB)

  なお、貴院が届け出ている施設基準が不明の場合は、下記「届出受理医療機関名簿」をご参照ください。

届出受理医療機関名簿
(令和2年7月1日現在)

香川県 徳島県 愛媛県 高知県
医科

(PDF:1,315KB)

(PDF:1,277KB)

(PDF:1,712KB)

(PDF:1,205KB)

歯科

(PDF:529KB)

(PDF:491KB)

(PDF:617KB)

(PDF:412KB)

薬局

(PDF:409KB)

(PDF:343KB)

(PDF:429KB)

(PDF:320KB)

 受理番号の略号についてはこちらをご覧ください。

 

医科 歯科 薬局
施設基準の名称 一覧表

(PDF:180KB)

(PDF:59KB)

(PDF:28KB)

 【報告2】施設基準等の各種報告について

 各保険医療機関等が届出をしている施設基準等に係る令和2年7月1日現在の状況について、報告書を作成してください。この報告書のほかに、あらかじめ郵送しております「施設基準等の各種報告について(総括表)」を作成の上、報告書を提出する際に同封してください。
※提出が必要な様式については、総括表に明記しております。

※該当する項目がなければ、総括表及び報告書の提出は不要です。

 【以下の区分をクリックしてください】

 

医科(病院)        医科(診療所)        歯科       薬局       訪問看護

医科(病院)

様式
番号

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセル
ファイル

病院01

入院基本料等に関する実施状況報告書
(別紙様式1-1,2,3)

(PDF:159KB)

(エクセル:60KB)

【!様式作成の前に必ず印刷いただき内容をご確認ください!】

別紙様式1-1,2,3:記載上の注意

(PDF:236KB)

-

病院02
病院02-2

特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-1)

特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-2)

(PDF:85KB)
(PDF:76KB)

(エクセル:66KB)
(エクセル:65KB)

病院03

【算定していない場合は提出不要】選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書(歯科)
(別紙様式5)

(PDF:50KB)

(エクセル:16KB)

病院04
病院04-2

初診等の保険外併用療養費届出状況報告書
(別紙様式6の1)

初診等に係る特別の料金の徴収に関する報告書
(別紙様式6の2)

【!別紙様式6の2作成前に以下の内容をご確認ください!】

  • 様式中の「(1)特別の料金の徴収を行うことは認められない患者」の1~5のうち、複数に該当する患者はそれぞれの項目に計上して構いません。
  • 「(2)特別の料金の支払いを求めないことができる患者」の1~10についても同様です。
  • 様式中の2(1)と(2)のどちらにも該当する患者は、(1)にのみ計上してください。(2)に計上するのは、(2)のみに該当する患者となります。(3)も同様に(3)のみに該当する患者をご記入ください。

(PDF:53KB)
(PDF:63KB)

(エクセル:55KB)
(エクセル:69KB)

病院05

予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式7)

(PDF:47KB)

(ワード:32KB)

病院06

【算定していない場合は提出不要】180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書(別紙様式8)

(PDF:38KB)

(エクセル:19KB)

病院07

【算定していない場合は提出不要】医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書
(別紙様式9)

(PDF:59KB)

(ワード:36KB)

病院08

【算定していない場合は提出不要】白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書(別紙様式15)

(PDF:37KB)

(エクセル:13KB)

病院09

【算定していない場合は提出不要】医薬品の治験に係る実施報告書(別紙様式6)

(PDF:57KB)

(ワード:39KB)

病院10

【算定していない場合は提出不要】医療機器の治験に係る実施報告書(別紙様式8)

(PDF:58KB)

(ワード:39KB)

病院11

【算定していない場合は提出不要】再生医療等製品の治験に係る実施報告書(別紙様式15)

(PDF:58KB)

(ワード:40KB)

病院12

歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書(様式2の7)

(PDF:53KB)

(ワード:23KB)

病院13

地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る報告書(様式3)

(PDF:79KB)

(ワード:69KB)

病院14

総合入院体制加算に係る報告書(様式13)

(PDF:94KB)

(ワード:70KB)

病院15

医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る報告書(様式13の2)

(PDF:54KB)

(エクセル:25KB)

病院16

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る報告書(様式13の4)

(PDF:63KB)

(エクセル:68KB)

病院17

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(様式13の3)

(PDF:89KB)

(エクセル:62KB)

病院18

抗菌薬適正使用支援加算の施設基準に係る報告書(様式35の6)

(PDF:43KB)

(ワード:16KB)

病院19

療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画に係る報告書(様式24の3)

(PDF:20KB)

(ワード:37KB)

病院20

褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書
(様式37の2)

(PDF:57KB)

(ワード:49KB)

病院21

回復期リハビリテーション病棟入院料に係る報告書
(様式49の4)

(PDF:40KB)

(エクセル:43KB)

病院22

回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書(別紙様式45)

(PDF:72KB)

(ワード:73KB)

病院23
病院23-2

地域包括ケア病棟入院料に係る報告書(様式50)

地域包括ケア入院医療管理料に係る報告書
(様式50の2)

(PDF:99KB)
(PDF:105KB)

(エクセル:50KB)
(エクセル:61KB)

病院24

緩和ケア病棟入院料1に係る報告書
(様式52の2)

(PDF:24KB)

(ワード:41KB)

病院25
病院25-2

地域医療体制確保加算に係る報告書(別紙様式17の1)

地域医療体制確保加算に係る報告書(病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について)(別紙様式17の2)

(PDF:55KB)
(PDF:70KB)

(ワード:17KB)
(エクセル:36KB)

病院26
病院26-2

精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書(別紙様式18)

精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書(別紙様式20)

(PDF:58KB)
(PDF:48KB)

(ワード:56KB)
(ワード:61KB)

病院27
病院27-2

精神科救急入院料に関する実施状況報告書
(別紙様式19)

精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書(別紙様式20)

(PDF:69KB)
(PDF:48KB)

(ワード:79KB)
(ワード:61KB)

病院28

糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書(様式5の7)

(PDF:47KB)

(ワード:36KB)

病院29

ニコチン依存症管理料に係る報告書(様式8の2)

(PDF:54KB)

(ワード:48KB)

病院30

在宅療養支援病院に係る報告書(様式11の3)
在宅支援連携体制に係る報告書(様式11の4)
※様式11の4は(支援病2)を届出している病院のみ提出してください

(PDF:41KB)
(PDF:37KB)

(エクセル:38KB)
(エクセル:33KB)

病院31

在宅療養後方支援病院に係る報告書(様式20の5)

(PDF:35KB)

(エクセル:35KB)

病院32

在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書
(様式20の8)

(PDF:64KB)

(ワード:21KB)

病院33

光トポグラフィーに係る報告書(様式26の3)

(PDF:34KB)

(ワード:34KB)

病院34

摂食嚥下支援加算に係る報告書(別紙様式16)

(PDF:67KB)

(ワード:23KB)

 

4.5.6月に受診した外来患者に対して向精神薬多剤投与を行った保険医療機関については、「(別紙様式40)向精神薬多剤投与に係る報告書」の提出が必要となります。

(PDF:55KB)

(ワード:43KB)

 医科(診療所)

様式
番号

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセル
ファイル

診療所01

有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式2)

(PDF:133KB)

(エクセル:52KB)

【!様式作成の前に必ず印刷いただき内容をご確認ください!】

別紙様式2:記載上の注意

(PDF:117KB)

-

診療所02

褥瘡対策に係る報告書(様式5の4)

(PDF:30KB)

(ワード:41KB)

診療所03
診療所
03-2

特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-1)

特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-2)

(PDF:85KB)
(PDF:76KB)

(エクセル:66KB)
(エクセル:65KB)

診療所04

【算定していない場合は提出不要】選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書(歯科)
(別紙様式5)

(PDF:50KB)

(エクセル:16KB)

診療所05

予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式7)

(PDF:47KB)

(ワード:32KB)

診療所06

【算定していない場合は提出不要】医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書
(別紙様式9)

(PDF:59KB)

(ワード:36KB)

診療所07

【算定していない場合は提出不要】白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書(別紙様式15)

(PDF:37KB)

(エクセル:13KB)

診療所08

【算定していない場合は提出不要】医薬品の治験に係る実施報告書(別紙様式6)

(PDF:57KB)

(ワード:39KB)

診療所09

【算定していない場合は提出不要】医療機器の治験に係る実施報告書(別紙様式8)

(PDF:58KB)

(ワード:39KB)

診療所10

【算定していない場合は提出不要】再生医療等製品の治験に係る実施報告書(別紙様式15)

(PDF:58KB)

(ワード:40KB)

診療所11

歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書(様式2の7)

(PDF:53KB)

(ワード:23KB)

診療所12

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る報告書(様式13の4)

(PDF:63KB)

(エクセル:68KB)

診療所13

診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画に係る報告書(様式25の2)

(PDF:19KB)

(ワード:36KB)

診療所14

糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書(様式5の7)

(PDF:47KB)

(ワード:36KB)

診療所15

ニコチン依存症管理料に係る報告書(様式8の2)

(PDF:54KB)

(ワード:48KB)

診療所16

在宅療養支援診療所に係る報告書(様式11の3)
在宅支援連携体制に係る報告書(様式11の4)
※様式11の4は(支援診2)を届出している診療所のみ提出してください

(PDF:48KB)
(PDF:37KB)

(エクセル:40KB)
(エクセル:36KB)

診療所17

在宅療養支援歯科診療所に係る報告書(様式18の2)

(PDF:38KB)

(ワード:41KB)

診療所18

在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書
(様式20の8)

(PDF:64KB)

(ワード:21KB)

診療所19

摂食嚥下支援加算に係る報告書(別紙様式16)

(PDF:67KB)

(ワード:23KB)

診療所20

費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書(別紙様式12)

(PDF:48KB)

 (エクセル:20KB)

 

4.5.6月に受診した外来患者に対して向精神薬多剤投与を行った保険医療機関については、「(別紙様式40)向精神薬多剤投与に係る報告書」の提出が必要となります。

(PDF:55KB)

 (ワード:43KB)

歯科

様式
番号

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセル
ファイル
歯科01

【算定していない場合は提出不要】選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書(歯科)
(別紙様式5)

(PDF:50KB)

(エクセル:16KB)

歯科02

予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式7)

(PDF:47KB)

(ワード:32KB)

歯科03

歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書(様式2の7)

(PDF:53KB)

(ワード:23KB)

歯科04

在宅療養支援歯科診療所に係る報告書(様式18の2)

(PDF:38KB)

(ワード:41KB)

歯科05

費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書(別紙様式12)

(PDF:48KB)

(エクセル:25KB)

薬局

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル

保険薬局における施設基準届出状況報告書(別紙様式3)
(参考:通知抜粋)
【!別紙様式3作成前に以下の内容をご確認ください!】

  • 項番4「後発医薬品」の「調剤基本料の注7に規定する厚生労働大臣が定める保険薬局への該当(後発医薬品減算)の有無」については、「新指標の割合」が4割超の場合のみ「▢なし」にチェックしてください。

(エクセル:44KB)
-

調剤基本料の注7に係る報告書 (PDF:41KB) (ワード:47KB)

 訪問看護

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル

訪問看護基本療養費等に関する実施状況報告書(別紙様式13)

(PDF:225KB)

(エクセル:58KB)

【!様式作成の前に必ず印刷いただき内容をご確認ください!】
別紙様式13:記載上の注意

(PDF:77KB)

-

報告書の提出先・お問い合わせ先について

  • 保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する事務所(香川県にあっては指導監査課)に提出して下さい。
指導監査課(香川県を管轄) 徳島事務所 愛媛事務所

高知事務所

 

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