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更新日:2021年7月26日

施設基準の届出の確認について(定例報告)

 施設基準を届け出ている保険医療機関は、毎年7月1日現在で以下について報告することとされています。つきましては、次のとおり報告をお願いいたします。提出期限は令和3年7月30日(金)です。
 

 ※病院の方は、「病院による届出施設基準の自己点検について」のページもご確認ください。
 

新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて

 届出している施設基準の要件を確認する際、新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いが認められている施設基準があることに留意してください。
 併せて、これまで発出されている事務連絡のうち、施設基準関係を抜粋した資料を以下に掲載しておりますのでご参照ください。
 また、新型コロナウイルス感染症に関する通知等についてはこちらです。
 

【報告1】施設基準の届出の確認について(報告)

  7月1日現在で貴院が届け出ている施設基準について要件を満たしているかご確認の上、【報告1】「施設基準の届出の確認について(報告)」にしたがって、報告内容を記入してください。要件を満たしていないものがある場合は、施設基準の「辞退届」を併せて、提出してください。

区分

PDFファイル Wordファイル
医科(病院、有床診療所)報告様式

(PDF:81KB)

(Word:44KB)

医科(無床診療所)報告様式

(PDF:97KB)

(Word:56KB)

歯科報告様式 (PDF:97KB)

(Word:57KB)

薬局報告様式

(PDF:95KB)

(Word:56KB)

施設基準の「辞退届」

(PDF:58KB)

(Word:29KB)

  なお、貴院が届け出ている施設基準が不明の場合は、下記「届出受理医療機関名簿」をご参照ください。

届出受理医療機関名簿
(令和3年7月1日現在)

香川県 徳島県 愛媛県 高知県
医科

(PDF:831KB)

(PDF:774KB)

(PDF:1026KB)

(PDF:713KB)

歯科

(PDF:482KB)

(PDF:452KB)

(PDF:579KB)

(PDF:384KB)

薬局

(PDF:406KB)

(PDF:339KB)

(PDF:432KB)

(PDF:322KB)

 受理番号の略号についてはこちらをご覧ください。

 

医科 歯科 薬局
施設基準の名称 一覧表

(PDF:180KB)

(PDF:59KB)

(PDF:28KB)

 【報告2】施設基準等の各種報告について

 貴院が届出をしている施設基準等に係る令和3年7月1日現在の状況について、報告書を作成してください。この報告書のほかに、あらかじめ郵送しております「施設基準等の各種報告について(総括表)」を作成の上、報告書を提出する際に同封してください。
※提出が必要な様式については、総括表に明記しております。
※該当する項目がなければ、総括表及び報告書の提出は不要です。

 
【以下の区分をクリックしてください】

医科(病院)        医科(診療所)        歯科       薬局       訪問看護

医科(病院)

様式
番号

報告書名称 PDFファイル Word・Excel
ファイル

病院01

入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式1-1, 2, 3)


(PDF:398KB)
 


(Excel:67KB)
 

※様式作成の前に以下の内容をご確認ください!(印刷必須)

別紙様式1-1,2,3の記載上の注意

(PDF:499KB)

-

病院02
病院02-2

特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-1)

特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-2)

(PDF:170KB)

(PDF:151KB)

(Excel:30KB)

(Excel:66KB)

病院03

【算定していない場合は提出不要】選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書(歯科)
(別紙様式5)

(PDF:121KB)

(Excel:17KB)

病院04

初診等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式6)

(PDF:245KB)

(Excel:61KB)

病院05

予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式7)

(PDF:94KB)

(Word:33KB)

病院06

【算定していない場合は提出不要】180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書(別紙様式8)

(PDF:74KB)

(Excel:14KB)

病院07

【算定していない場合は提出不要】医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書(別紙様式9)

(PDF:116KB)

(Word:36KB)

病院08

【算定していない場合は提出不要】白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書(別紙様式15)

(PDF:72KB)

(Excel:12KB)

病院09

【算定していない場合は提出不要】医薬品の治験に係る実施報告書(別紙様式6)

(PDF:118KB)

(Word:39KB)

病院10

【算定していない場合は提出不要】医療機器の治験に係る実施報告書(別紙様式8)

(PDF:120KB)

(Word:39KB)

病院11

【算定していない場合は提出不要】再生医療等製品の治験に係る実施報告書(別紙様式15)

(PDF:122KB)

(Word:39KB)

病院12

歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書(様式2の7)

(PDF:112KB)

(Word:23KB)

病院13

地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る報告書(様式3)

(PDF:166KB)

(Word:69KB)

病院14

総合入院体制加算に係る報告書(様式13)

(PDF:191KB)

(Word:70KB)

病院15

医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る報告書(様式13の2)

(PDF:112KB)

(Excel:25KB)

病院16

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る報告書(様式13の4)

(PDF:129KB)

(Excel:69KB)

病院17

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(様式13の3)

(PDF:167KB)

(Excel:61KB)

病院18

抗菌薬適正使用支援加算の施設基準に係る報告書(様式35の6)

(PDF:89KB)

(Word:16KB)

病院19

療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画に係る報告書(様式24の3)

(PDF:45KB)

(Word:37KB)

病院20

褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書(様式37の2)

(PDF:103KB)

(Word:49KB)

病院21
早期栄養介入管理加算に係る報告書(別紙様式21)
 
(PDF:75KB) (Word:36KB)

病院22

回復期リハビリテーション病棟入院料に係る報告書(様式49の4)

(PDF:92KB)

(Excel:43KB)

病院23

回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書
(別紙様式45)

(PDF:172KB)

(Word:73KB)

病院24
病院24-2

地域包括ケア病棟入院料に係る報告書(様式50)

地域包括ケア入院医療管理料に係る報告書(様式50の2)

(PDF:186KB)

(PDF:198KB)

(Excel:50KB)

(Excel:61KB)

病院25

緩和ケア病棟入院料1の施設基準に係る報告書(様式52の2)

(PDF:52KB)

(Word:41KB)

病院26
病院26-2

地域医療体制確保加算に係る報告書(別紙様式17の1)

地域医療体制確保加算に係る報告書(病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について)(別紙様式17の2)

(PDF:157KB)

(PDF:122KB)

(Excel:25KB)

(Excel:37KB)

病院27
病院27-2

精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書(別紙様式18)

精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書(別紙様式20)

(PDF:144KB)

(PDF:128KB)

(Word:58KB)

(Word:64KB)

病院28
病院28-2

精神科救急入院料に関する実施状況報告書(別紙様式19)

精神科救急入院料の施設基準に係る報告書(別紙様式20)

(PDF:186KB)

(PDF:128KB)

(Word:79KB)

(Word:64KB)

病院29
入院時食事療養(1)・生活療養(1)に係る報告書
 
(PDF:77KB) (Word:16KB)

病院30

糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書(様式5の7)

(PDF:99KB)

(Word:36KB)

病院31

ニコチン依存症管理料に係る報告書(様式8の2)

(PDF:126KB)

(Word:50KB)

病院32


在宅療養支援病院に係る報告書(様式11の3)

在宅療養支援病院に係る報告書(様式11の4)
 


(PDF:92KB)

(PDF:85KB)


(Excel:35KB)

(Excel:33KB)

病院33

在宅療養後方支援病院に係る報告書(様式20の5)

(PDF:79KB)

(Excel:35KB)

病院34

在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書(様式20の8)

(PDF:127KB)

(Word:21KB)

病院35

光トポグラフィーに係る報告書(様式26の3)

(PDF:72KB)

(Word:34KB)

病院36

摂食嚥下支援加算に係る報告書(別紙様式16)

(PDF:140KB)

(Word:24KB)

病院37

腹腔鏡下胃縮小術(スリーブ状切除によるもの)に係る報告書(様式65の6)

(PDF:58KB)

(Word:18KB)

 
※4,5,6月に受診した外来患者に対して向精神薬多剤投与を行った保険医療機関については、「(別紙様式40)向精神薬多剤投与に係る報告書」の提出が必要となります。
 
(PDF:108KB) (Word:40KB)

 医科(診療所)

様式
番号

報告書名称 PDFファイル Word・Excel
ファイル

診療所01

有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式2)

(PDF:230KB)

(Excel:54KB)

※様式作成の前に以下の内容をご確認ください!(印刷必須)

別紙様式2の記載上の注意

(PDF:191KB)

-

診療所02

褥瘡対策に係る報告書(様式5の4)

(PDF:68KB)

(Word:41KB)

診療所03
診療所
03-2

特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-1)

特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-2)

(PDF:170KB)

(PDF:151KB)

(Excel:66KB)

(Excel:29KB)

診療所04

【算定していない場合は提出不要】選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書(歯科)
(別紙様式5)

(PDF:121KB)

(Excel:17KB)

診療所05

予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式7)

(PDF:94KB)

(Word:33KB)

診療所06

【算定していない場合は提出不要】医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書(別紙様式9)

(PDF:116KB)

(Word:36KB)

診療所07

【算定していない場合は提出不要】白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書(別紙様式15)

(PDF:72KB)

(Excel:12KB)

診療所08

【算定していない場合は提出不要】医薬品の治験に係る実施報告書(別紙様式6)

(PDF:118KB)

(Word:39KB)

診療所09

【算定していない場合は提出不要】医療機器の治験に係る実施報告書(別紙様式8)

(PDF:120KB)

(Word:39KB)

診療所10

【算定していない場合は提出不要】再生医療等製品の治験に係る実施報告書(別紙様式15)

(PDF:122KB)

(Word:39KB)

診療所11

歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書(様式2の7)

(PDF:112KB)

(Word:23KB)

診療所12

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る報告書(様式13の4)

(PDF:129KB)

(Excel:69KB)

診療所13

診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画に係る報告書(様式25の2)

(PDF:43KB)

(Word:36KB)

診療所14
入院時食事療養(1)・生活療養(1)に係る報告書
 
(PDF:77KB) (Word:16KB)

診療所15

糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書(様式5の7)

(PDF:99KB)

(Word:36KB)

診療所16

ニコチン依存症管理料に係る報告書(様式8の2)

(PDF:126KB)

(Word:50KB)

診療所17

在宅療養支援診療所に係る報告書(様式11の3)

在宅療養支援診療所に係る報告書(様式11の4)

(PDF:108KB)

(PDF:85KB)

(Excel:40KB)

(Excel:36KB)

診療所18

在宅療養支援歯科診療所に係る報告書(様式18の2)

(PDF:96KB)

(Word:41KB)

診療所19

在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書(様式20の8)

(PDF:127KB)

(Word:21KB)

診療所20

摂食嚥下支援加算に係る報告書(別紙様式16)

(PDF:140KB)

(Word:24KB)

診療所21

費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書(別紙様式12)

(PDF:100KB)

 (Excel:20KB)

 
※4,5,6月に受診した外来患者に対して向精神薬多剤投与を行った保険医療機関については、「(別紙様式40)向精神薬多剤投与に係る報告書」の提出が必要となります。
 
(PDF:108KB) (Word:40KB)

歯科

様式
番号

報告書名称 PDFファイル Word・Excel
ファイル
歯科01

【算定していない場合は提出不要】選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書(歯科)
(別紙様式5)

(PDF:121KB)

(Excel:17KB)

歯科02

予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式7)

(PDF:94KB)

(Word:33KB)

歯科03

歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書(様式2の7)

(PDF:112KB)

(Word:23KB)

歯科04

在宅療養支援歯科診療所に係る報告書(様式18の2)

(PDF:96KB)

(Word:41KB)

歯科05

費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書(別紙様式12)

(PDF:100KB)

(Excel:20KB)

薬局

報告書名称 PDFファイル Word・Excelファイル

保険薬局における施設基準届出状況報告書(別紙様式3) 【参考】通知抜粋

※様式作成前に以下の内容をご確認ください!
項番4「後発医薬品」の「調剤基本料の注7に規定する厚生労働大臣が定める保険薬局への該当(後発医薬品減算)  の有無」については、「新指標の割合」が4割超の場合のみ「▢なし」にチェックしてください。


 

(Excel:56KB)

調剤基本料の注7に係る報告書(様式87) (PDF:85KB) (Word:48KB)

 訪問看護

報告書名称 PDFファイル Word・Excelファイル

訪問看護基本療養費等に関する実施状況報告書(別紙様式13)

(PDF:259KB)

(Excel:69KB)

※様式作成の前に以下の内容をご確認ください!(印刷必須)
別紙様式13の記載上の注意

(PDF:173KB)

-

報告書の提出先・お問い合わせ先について

 保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する事務所(香川県にあっては指導監査課)に提出して下さい。
 
指導監査課(香川県を管轄) 徳島事務所 愛媛事務所

高知事務所

 

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