2018年9月18日

はり師、きゅう師及びあんまマッサージ指圧師のみなさまへ

お早めに受領委任の申出書の提出をお願いします

平成31年1月から受領委任の取扱いを希望する施術所の施術者(又は出張専門の施術者)の方は、お早めに受領委任の申出書の提出をお願いします。

受領委任制度の導入について

平成31年1月1日から、はり、きゅう及びあんまマッサージ指圧について、施術者等が患者等に代わって療養費の支給申請を行う「受領委任制度」が導入されました。
受領委任の取扱いを希望する施術所の施術者(または出張専門の施術者)の方は、東海北陸厚生局へ申請書類を提出するようお願いします。

受領委任の取扱いの開始日について

受領委任の取扱いの開始日は、申出書を受け付けした年月日となります。

 

平成31年1月1日から受領委任の取扱いを希望する施術所の施術者(または出張専門の施術者)の方は、平成30年7月2日から平成30年10月31日までの間に申請書類を提出してください。

 

なお、今までにご提出いただいた申出書の中に記入誤りや記入誤り、書類不足が多数見受けられます。

申出書の記入にあたっては、「記入例(PDF)」の注意事項を確認いただき、提出前には、「提出時チェックリスト(PDF)」を活用いただき、記入もれや記入誤りがないこと、必要な書類の不足がないことを必ず確認してください。

※提出された申出書に不備がありますと、修正や再提出をお願いすることになり、受領委任の取扱いの承諾が遅れる場合がありますのでご注意ください。

受領委任の取扱いに係る申し出に必要な書類について

 新規で受領委任の取扱いに係る申し出をする場合は、以下の書類が必要となります。
提出書類
・様式第1号(確約書)
・様式第2号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出))
・様式第2号の2(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書))
添付書類
・保健所へ提出した施術所開設届又は変更届の写し
・はり師、きゅう師及びあんまマッサージ指圧師の免許証の写し(勤務する施術者を含む)

※以下の書類は、該当する場合のみ提出書類に添付してください。
・様式第1号の2又は様式第1号の3(施術管理者等選任証明)(施術管理者と開設者が異なる場合)
・様式第2号の3(勤務形態確認票)(複数管理の場合又は出張専門施術者が複数勤務の場合)
・住民票(施術管理者が出張専門の場合)
 

申し出の様式

下記より所在地(自宅住所)の県の様式を取得してください。

1.富山県(富山事務所) 2.石川県(石川事務所) 3.岐阜県(岐阜事務所) 4.静岡県(静岡事務所) 5.愛知県(指導監査課) 6.三重県(三重事務所)

1.富山県
様式名 ワード・エクセル版 PDF版
様式第1号(確約書) ワード PDF
様式第1号の2(施術管理者選任等証明)(個人開設の場合) ワード PDF
様式第1号の3(施術管理者選任等証明)(法人等開設の場合) ワード PDF
様式第2号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)) エクセル PDF
様式第2号の2(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)) エクセル PDF
様式第2号の3(勤務形態確認票) エクセル PDF
様式第4号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等) ワード PDF

2.石川県
様式名 ワード・エクセル版 PDF版
様式第1号(確約書) ワード PDF
様式第1号の2(施術管理者選任等証明)(個人開設の場合) ワード PDF
様式第1号の3(施術管理者選任等証明)(法人等開設の場合) ワード PDF
様式第2号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)) エクセル PDF
様式第2号の2(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)) エクセル PDF
様式第2号の3(勤務形態確認票) エクセル PDF
様式第4号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等) ワード PDF

3.岐阜県
様式名 ワード・エクセル版 PDF版
様式第1号(確約書) ワード PDF
様式第1号の2(施術管理者選任等証明)(個人開設の場合) ワード PDF
様式第1号の3(施術管理者選任等証明)(法人等開設の場合) ワード PDF
様式第2号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)) エクセル PDF
様式第2号の2(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)) エクセル PDF
様式第2号の3(勤務形態確認票) エクセル PDF
様式第4号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等) ワード PDF

4.静岡県
様式名 ワード・エクセル版 PDF版
様式第1号(確約書) ワード PDF
様式第1号の2(施術管理者選任等証明)(個人開設の場合) ワード PDF
様式第1号の3(施術管理者選任等証明)(法人等開設の場合) ワード PDF
様式第2号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)) エクセル PDF
様式第2号の2(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)) エクセル PDF
様式第2号の3(勤務形態確認票) エクセル PDF
様式第4号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等) ワード PDF

5.愛知県
様式名 ワード・エクセル版 PDF版
様式第1号(確約書) ワード PDF
様式第1号の2(施術管理者選任等証明)(個人開設の場合) ワード PDF
様式第1号の3(施術管理者選任等証明)(法人等開設の場合) ワード PDF
様式第2号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)) エクセル PDF
様式第2号の2(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)) エクセル PDF
様式第2号の3(勤務形態確認票) エクセル PDF
様式第4号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等) ワード PDF

6.三重県
様式名 ワード・エクセル版 PDF版
様式第1号(確約書) ワード PDF
様式第1号の2(施術管理者選任等証明)(個人開設の場合) ワード PDF
様式第1号の3(施術管理者選任等証明)(法人等開設の場合) ワード PDF
様式第2号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)) エクセル PDF
様式第2号の2(療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)) エクセル PDF
様式第2号の3(勤務形態確認票) エクセル PDF
様式第4号(療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等) ワード PDF

提出先及びお問い合わせ先

提出先及びお問い合わせ先は、施術所(出張専門の施術者の場合は自宅住所)が所在する県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)になります。

 ・事務所・指導監査課の所在地・連絡先